​心力衰竭治疗利尿剂应该用多少量？

利尿是心衰治疗的基石，临床如遇利尿效果不佳时通常会先将利尿剂加量，但是研究表明，25%-30% 的心衰患者会出现利尿剂抵抗，通俗理解利尿剂抵抗的概念就是利尿剂已使用较大剂量，利尿效果仍不佳，但利尿剂最大可以用多大量，利尿效果又该如何评估呢？

利尿效果

以袢利尿剂为例，袢利尿剂的利尿效果用与肾小管管腔内的利尿剂浓度和与尿钠排泄程度有关，在肾小管管腔内利尿剂浓度达到阈值之前，尿钠排泄几乎不增加；一旦超过阈值，尿钠排泄水平会不断增加，直到达到最大水平。

在给予一定剂量利尿剂后心衰患者的利尿效果仍较差的其原因可能有：心衰患者的肾血流减少，到达肾脏的利尿剂随之减少，因此进入肾小管管腔的利尿剂也减少；低灌注激活了 RAAS，导致其他部位对钠的重吸收增加。

利尿剂抵抗

较大剂量使用利尿剂时利尿效果不佳可认为出现利尿剂抵抗，目前对于利尿剂抵抗的定义尚没有统一标准， 比较主流的观点认为：每日静脉呋塞米剂量 ≥ 80 mg 或相当于上述呋塞米的日剂量，但仍不能达到合适的尿量 [0.5-1.0 ml/(kg·h)]。

或满足如下标准：（1）尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米 ≥ 80 mg/d），仍持续存在淤血；（2）尿钠量 / 肾小球滤过钠量＜0.2%；（3）每天口服呋塞米 320 mg，但 72 h 内尿钠排泄量＜90 mmol。

而《2019ESC 立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》则提到可以通过尿量和利尿后点尿钠含量来评估利尿剂反应。呋塞米 20-40 mg 静脉注射，或效力相当的其他利尿剂，2 小时后尿钠＜50-70 mEq/L，或使用利尿剂后 6 小时尿量＜100-150 ml/h，则表明利尿剂反应不佳。

注：UTD 上对于不同疾病推荐利尿剂量

不同患者人群时利尿剂的反应不一（血压、肾功能、血钠、白蛋白水平等均可能影响利尿效果）可能也是造成利尿剂最大剂量无法统一量化的原因，但这并不代表利尿剂可以无限加量。

最大剂量

以常用袢利尿剂呋塞米为例，该药说明书中明确提到每日最大剂量不宜超过 1 g，心力衰竭时推荐剂量每日不超过 400-600 mg。

过大剂量使用利尿剂可能出现的副作用包括利尿和排钠所致副作用、过敏反应以及耳毒性等。即：

• 大剂量使用利尿剂可能导致酸碱失衡和电解质紊乱；

• 呋塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺、布美他尼等药物含有氨苯磺酰衍生物，可能表现出与其他磺胺类药物相似的超敏反应；

• 利尿剂的耳毒性也主要见于接受大剂量袢利尿剂治疗的患者，亦有使用耳毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）合并低剂量利尿剂使用时致耳聋的报道，值得一提的是有研究显示急性或慢性肾脏病患者使用利尿剂时发生耳毒性的风险更高。

因此，临床在利尿剂剂量应用时也应强调个体化，及时评估利尿效果，详细询问过敏史，避免利尿剂与耳毒性药物同时使用；另外，当出现利尿剂抵抗时不应一味加量，可根据患者病情及时采取联用利尿剂或改变利尿种类，加用改善肾血流药物或者超滤等手段。

策划 | 静姝

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