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痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛、腹泻、里急后重、排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。《内经》称之为“肠澼”。《金匮要略》将之分为赤白痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等。《丹溪心法》阐明了痢疾具有流行性、传染性，指明病因以“湿热”为本，提出通因通用的治疗原则。 本节讨论的内容以痢疾的各种证型为主，西医学中细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等出现本节所述痢疾症状者，均可按本节有关内容辨证论治。 【病因病机】 1．外感时邪疫毒 外感湿热疫毒之邪滞于肠腑，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。 2．饮食不洁 过食不洁食物、肥甘厚味，恣食生冷，损伤肠胃，肠腑传导失司，气机阻滞不通，气血凝滞，腐败肠间，脂膜血络受损发为痢疾。 痢疾的主要病因是外感时邪疫毒。 痢疾的主要病机是邪滞于肠道，气血壅滞，传化失常，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。 痢疾的病位在肠腑，但与脾胃有密切关系。 人体体质的阴阳盛衰不同，影响着痢疾病机的转化。如素体阳虚者，湿从寒化，寒湿内壅，发为寒湿之痢；素体阳盛者，湿从热化，湿热内壅，发为湿热之痢。 【诊断与鉴别诊断】 1．诊断 （1）有不洁饮食史或与疫痢患者接触史。 （2）畏寒发热，腹痛恶心或呕吐，腹泻次数每天10余次，里急后重，赤白脓血便。 （3）疫毒痢（中毒性菌痢），高热昏迷，惊厥，肛指取便镜检有大量红、白细胞。 （4）粪便镜检或培养有红、白细胞，痢疾杆菌。 2．鉴别诊断 主要与泄泻进行鉴别：泄泻粪质稀薄，次数多，无脓血便，无里急后重，病位在脾胃；病因是外感寒湿暑热、饮食不节、情志失调、脏腑功能失调；病机为脾虚湿盛。痢疾粪质稀薄，次数增多，有脓血便及里急后重，病位在肠腑，病因是外感时邪疫毒；病机为邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失常，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成。以此作为鉴别。 【辨证论治】 辨证要点 （1）辨虚实：实痢，病程短，年轻体壮，腹胀满拒按，便后里急后重症状减轻者多为实痢；虚痢，病程长，年龄大而体弱，腹痛绵绵，喜按，便后里急后重不减。 （2）辨寒热：寒痢，便赤白，色晦暗，无臭，腹痛喜按，形冷，里急后重轻，苔白、脉沉细；热痢，便脓血，色鲜红，黏稠恶臭，腹痛，里急后重明显，口渴喜冷饮，小便黄赤，苔黄腻、脉滑数。 治疗要点 根据寒、热、虚、实确定治疗原则。热痢，清之；初痢，实则通之；寒痢，温之；久痢，虚则补之；寒热交错者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。 （一）湿热痢 1．临床表现 腹痛拒按，下利赤白脓血；下利腥臭，肛门灼热，小便短赤；舌苔黄腻、脉滑数。 2．治疗原则 清肠化湿，解毒，调气行血。 3．代表方药 芍药汤：黄芩、黄连、槟榔、当归、芍药、炙甘草各10克，生大黄、木香各6克（后下），肉桂3克。 4．加减应用 （1）表证明显、恶寒发热者，可酌用解表的荆防败毒散，以解表举陷，逆流挽舟。 （2）若身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛，则用葛根芩连汤，以解表清里。 （3）如表证已减，痢尤未止，可用香连丸以调气清热。 （4）如痢下不爽，腹痛拒按，苔腻脉滑者，湿偏重者加木香槟榔丸，热偏重者可用枳实导滞丸，以行气导滞，破积泄热。 （5）如属热痢下重，赤多白少，或纯下赤冻，口渴引饮，苔黄脉数，宜用白头翁汤清热解毒。 （6）痢下鲜血者，可加地榆、侧柏叶、茜草各10克等，凉血止血。 （7）本证型可加银花30克，以加强清热解毒之力。 （二）疫毒痢 1．临床表现 起病急骤，高热，痢下脓血，里急后重；四肢厥冷，昏迷惊厥；舌质红、苔黄燥、脉滑数或微细欲绝。 2．治疗原则 清热、解毒、凉血。 3．代表方药 白头翁汤合芍药汤：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、芍药各10克，水煎服。 4．加减应用 （1）本证型可加银花20克，穿心莲、丹皮各10克，以加强清热解毒凉血。 （2）若发生厥脱者，加用生脉（或参麦）注射液，参附注射液静脉滴注；若出现神昏者，加用清开灵注射液静脉滴注，并灌服神犀丹、紫雪丹。 （3）若见高热神昏者，为热毒侵入营血，加水牛角30～60克，以清营凉血。 （4）如面色苍白、四肢厥冷、脉细弱者，是邪盛正虚、正不胜邪、阳气外脱之内闭外脱之象，应急煎服参附汤，以回阳救逆。 （5）若厥脱、神昏、惊厥同时出现时，则最为险恶，必须采取中西医结合综合抢救措施。 （三）寒湿痢 1．临床表现 痢下赤白黏冻，白多赤少；脘腹胀满，头身困重；舌苔白腻，脉濡缓。 2．治疗原则 温中燥湿，调气和血。 3．代表方药 不换金正气散：藿香、苍术、厚朴、法夏、陈皮、生甘草各10克，生姜3片，大枣5枚，水煎服。 4．加减应用 （1）本证型以痢下赤少白多或纯为白冻、脘闷、头身重困为辨证要点。 （2）本证型可加桂枝、木香各6克（后下），枳实、芍药、当归、炮姜各10克，以行气和血，温中散寒。 （3）若湿邪偏重者，用胃苓汤加减。 （4）因痢疾最忌利小便，故本证型宜慎用泽泻、猪苓等利湿伤阴之品。 （四）虚寒痢 1．临床表现 下痢赤白清稀或白冻，腹痛绵绵，喜按；形寒肢冷，四肢不温；舌苔薄白、脉沉细而弱。 2．治疗原则 温补脾胃，收涩固脱。 3．代表方药 附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤。附子理中汤：党参20克，制附子（先煎）、干姜、白术、甘草各10克；桃花汤：粳米20克，干姜、赤石脂各10克；真人养脏汤：诃子、罂粟壳、肉豆蔻、当归、芍药、白术、炙甘草各10克，木香6克（后下），人参5克，肉桂3克。 4．加减应用 （1）如痢久，脾虚下陷，导致脱肛，予补中益气汤益气举陷。 （2）若气滞腹胀者，加枳壳、陈皮、厚朴各10克，以行气。 （3）若挟有瘀血者，加丹参20克，红花10克，以活血。 （五）休息痢 1．临床表现 痢后长期迁延不愈；痢疾日久不愈，大便经常或间断有赤白黏冻；舌淡苔腻、脉濡或细数。 2．治疗原则 温中清肠，调气化滞。 3．代表方药 连理汤：云苓20克，黄连、人参、白术、干姜、炙甘草各10克。 4．加减应用 （1）若脾胃阳气不足者，用温脾汤加减。 （2）若久痢伤阴者，用驻车丸加减。 （3）痢疾休止时，可用香砂六君汤合香连丸，兼清余热，以巩固疗效。 （4）如下利兼见肾阳虚症状，可加仙灵脾、杜仲、山萸肉各20克，以温肾阳。 （5）如久痢不愈，症见寒热错杂者，可服乌梅丸。 （六）阴虚痢 1．临床表现 痢下赤白脓血，或痢下鲜血黏稠；脐腹灼痛，食少，心烦口干；舌质红绛、少苔、脉细数。 2．治疗原则 养阴清肠。 3．代表处方 驻车丸：黄连、阿胶（烊服）、当归、干姜各10克。 4．加减应用 （1）本证型可加白芍20克，生甘草10克，以酸甘化阴，和营止痛。 （2）如虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者，可加沙参、玉竹、天花粉各20克，以养阴生津。 （3）若痢下血多者，可加旱莲草20克，地榆炭、蒲黄炭各10克，以止血。 （4）若湿热未清者，症见口苦而黏、肛门灼热，加马齿苋20克，黄柏、秦皮各10克，以清解湿热。 【其他治法】 1．中成药疗法 治疗痢疾可用成药，如热痢者可用香连丸、穿心莲片；寒痢者用藿香正气丸；虚证久痢者选理中丸、归脾丸等。 2．单方验方 （1）独头大蒜、黄连各等份，共为细末，米糊为丸。每次6克，每日3次，适用于湿热痢。 （2）鸦胆子仁15粒，胶囊分装，每日3次饭后服下，连服5～10天为1疗程，适用于痢下酱色或休息痢。 （3）单味草药如金银花20克，仙鹤草10克，马齿苋、穿心莲、地锦草各20克，败酱草、十大功劳各10克等，可选一二味煎服，对湿热痢有一定疗效；山楂30～60克煎服，可治久痢。 3．外治法 （1）灌肠法 苦参、马齿苋以1∶2之比例，水煎成150毫升，温40℃保留灌肠，每日1次，用于下利赤白脓血者。 红藤、败酱草、穿心莲、蒲公英各等份（各20克），黄柏适量（10克），水煎成150毫升，温40℃保留灌肠，每日1次，用于下利赤白脓血者。 （2）鼻嗅法：将醋喷于炭上，使之产生蒸气，患者以鼻吸入蒸气，有开胃的作用，适用于湿热痢而不思饮食者。 （3）敷脐法：白胡椒7粒，绿豆7粒，大枣肉1枚敷脐，敷24小时。适用于寒湿痢。 （4）敷足心法：吴茱萸18克，研细末调醋，敷两足心涌泉穴，纱布敷盖，每日1次，2小时后取下。适用于痢疾不思饮食、四肢厥冷者。 【预防调摄】 1．本病多发生于夏秋之节，故此时应起居有节，劳逸结合，以避外邪入侵。 2．注意饮食卫生，不吃馊腐不洁之物，不宜过食生冷瓜果。 3．流行季节，可食用生大蒜，每次1～3瓣，每日2～3次，能预防痢疾。 4．马齿苋、绿豆适量煎汤饮；或马齿苋、陈茶叶共研细末，用大蒜泥拌和，入糊为丸，如龙眼大小，每次1丸，每日2次，有预防作用。 5．早期发现病人或带菌者，应立即隔离并彻底治疗。 6．患病后宜卧床静养，忌食肥腻生冷，饮食宜清淡，如藕粉、粳米等。（钟洪） |
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