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“时有常位，气无必也”！证候标准化规范化，是一条死胡同，既不能“传承精华”，也不能“守正创新”。 尊重人，男女老幼、高矮胖瘦，白种人、黑种人、黄种人皆是人；尊重生命，外在的皮毛脉筋骨，与内在的五藏气血，经络相连，阴阳相通，无不是生命；尊重临床病人，病人自我体验到的痛苦、不适感是临床诊断的依据，医生望、闻、切收集到的是临床诊断的依据，实验室指标、特殊影像、病理结论同样是临床诊断的依据。只看指标、影像、病理，没有病人生命体验的异常，不可能获得可靠的证候病机。 尊重人就不能忽略活生生的人的生存关系，自然环境的气宜影响，社会环境的劳逸作用，个人观念的习惯修为。人性医疗是结合生存关系，把握生命的疾病本质，以五藏阴阳为核心，随机动态与原则统一的医疗。 人离开天地气交气化不能生存，离开社会难以生存，临床疾病本质不是孤立静态的疾病本质，而是天地相关、社会相连、生活相应的疾病本质。 《黄帝内经素问·至真要大论》反复强调，“谨候气宜，无失病机”，“审察病机，无失气宜”。“气宜”是病机的基础和条件，“观其脉证”的疾病现象，和“气宜”——宇宙日月的运行，天地气交气化的寒热，社会苦乐的影像，个人观念的作用等等结合起来，审察病机，病机才是可靠的。“无失气宜”是“辨症求机”的前提条件。 生存关系是多维的，动态变化的，因人而异的。遵循“谨候气宜”、“无失气宜”的临床原则，从临床实际出发，知天地之运化，明社会之苦乐，“谨守病机，各司其属”地分析“观其脉证”获得的疾病现象，证候病机的判断才具有可靠性。 孤立的疾病现象，分离的临床症状，可以形成形态物质的认识，形成物质化的诊断标准，但无法形成多维时空动态关联性的证候病机的判断。 在《黄帝内经》的文化原则的规定下，中医临床医疗和学术研究，因时制宜、因地制宜、因人制宜，没有标准的僵化，没有规范的拘泥，在2千多年的临床实践中，发展出了许多的各家学说，病机理论日益丰富。 标准规范是理论至上的，在实际运用中，不能改变。数十年来的证候标准化、规范化研究，把中医“无失气宜”、“谨候气宜”的临床原则否定了，将临床症状，纳入证候标准的模子中对号入座，排斥了三因制宜的病机逻辑思维。 因为规范标准，人们没有了“我命在我”的生命意识，吃什么看营养，如何养生看专家，如何锻炼看标准。多少有标准，锻炼强度有标准，睡眠好与不好有标准，日常生活和医疗，按照标准亦步亦趋，离开标准，不知道如何吃饭、锻炼，不知道自己睡得好不好了。 在人，无论生死，细胞、组织等形态皆能标准。但这样的标准，是肉体物质的标准。肉体物质在死人没有意义，只有在活生生的人，能够应天之动、应地之静，相因相应整体联系，才具有生命的意义。 生命之应是肉体细胞的生命本质，具有三因制宜的因应协调性。春夏秋冬、人事劳逸，肉体细胞在生命之神的主导下，内外出入因应变化，相互资生，相互制约，保持中和平顺——“形与神俱”的生命状态。标准化的细胞，规范化的器官，没有因应联系，没有动态变化，死人而已。 生命之神动静变化无停息，生命之气升降出入无止息，因应宇宙运行、日月升降，气候寒热、劳逸苦乐等多维联系的生存环境。只要生命存在，只要时空在变，“阴平阳秘”便会发生作用，中和平顺的实际情况就有相应变化，所以标准形成之时，便是理论落后之时。 人不能两次踏入同一条河流，天下没有两片完全相同的雪花，标准不能规范活生生的人。 男女老幼、高矮胖瘦，春夏秋冬、东西南北，差异是客观存在；春生夏长秋收冬藏，阳气昼夜升降、内外出入，因时而变、因地而变、因人而变的动态变化是客观存在。 在文化理论之外，实验室之外的自然，有许多无法标准规范的东西。气候寒热无法标准，河流流速流量无法规范，风大风小，燥湿冷热，不同地域不同，不同季节不同。 临床诊断与天气预报的有相似性。天气预报是对天地气交的变化的预测，因素是多方面的，没有固定的标准。临床诊断是在疾病状态下的生命本质的认识，因素同样是多方面的，比天气更加复杂、更加难测。 《黄帝内经素问·宝命全形论》：“人生有形，不离阴阳，天地合气，别为九野，分为四时，月有小大，日有短长，万物并至，不可胜量，虚实呿吟，敢问其方。岐伯曰：木得金而伐，火得水而灭，土得木而达，金得火而缺，水得土而绝，万物尽然，不可胜竭。……。一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰制砭石小大，五曰知府藏血气之诊。五法俱立，各有所先。今末世之刺也，虚者实之，满者泄之，此皆众工所共知也。若夫法天则地，随应而动，和之者若响，随之者若影，道无鬼神，独来独往。” 生命的多维联系，要求临床医疗尊重“天地合气”、“万物并至”的客观事实，思维具备五行关联性的生命觉悟。“虚者实之，满者泄之”，医道并不神秘，医生都知道。但要获得“随应而动，和之者若响，随之者若影”，“独来独往”—— 得心应手的临床疗效，必须“法天则地”，尊重活生生的人的生存关系，做到三因制宜。 活着的人，形态结构都一样，皮毛脉筋骨，肉体脏器。生命之应却不同，刚柔强弱，快慢缓急。生命是生存环境中的生命，人是社会中的人，生活习惯、人事劳逸，地理环境是导致疾病的基本因素，临床医疗“谨度病端，与时相应”（《黄帝内经灵枢·寿夭刚柔第六》），才可能治愈疾病，使病人康复。 天行健，地势坤，天地气交气化，寒热胜复盛衰，每天有变化，每年有差异。活生生的人的生命，如同一条流淌前行的河流，随风霜雨雪而调节，因社会状态而变化。 没有活生生的人，医学理论是虚假的；没有传统的支撑，创新是空中楼阁。《黄帝内经》确立三因制宜原则，就保证了中医把人当人的理论路线，保证了中医“与时偕行”的先进性，保证了临床医疗的人文关怀。 阴阳五行、藏腑气血等中医理论，病邪、病性、病位和病种、病形、病势等病机的逻辑规范，在临床发挥医疗作用，不是靠标准规范，靠的是尊重人——“观其脉证”，尊重自然——“无失气宜”；靠的是以活生生的人的疾病现象、生存环境为客观依据的“审察病机”。 在西方文化的文化生存环境里，人们依从物理法则、依从市场经济，信肉体之形，不信活着之命，依从实验室的病理生理，依从诊断标准治疗规范，对“观其脉证”的“辨症求机”疑惑不解。 在现世之人的观念里，寒热虚实不真实，标准规范才真实；临床事实不客观，统计学才客观；活生生的人不可靠，双盲对照才可靠。西医治不了的病，中医治好了，是个案，没有统计学意义，也就是说没有理论价值。一个统计学，把中医数千年的临床医案，全部否决了。 如今医院看病，不用病家开口，一大堆的检查单，仪器过一遍，就有了病没病、什么病的结果。习惯仪器，忽略生命之应的医疗，冷冰冰的仪器取代了病人的生命体验。病人普遍不会看中医了，讲不出自己的痛苦和不适感；医生不会问、触、扣、听了，就看化验单、报告单，看片子、看数据。 没有仪器，如今的医生还能看病吗？没有指标影像，病人知道自己有病还是无病吗？ 中医不排除实验室检查，望闻问切四诊，有仪器帮助可以获得更多、更精细的临床资料。但中医对实验室检查要有一个正确的理论定位，是疾病本质还是疾病现象，定位不准确，临床医疗就会偏离天人相应的临床之道，把疾病现象当成疾病本质。 实验室或仪器检查的结果，纳入中医理论，有什么样的理论属性呢？疾病现象，即属于“观其脉证”——四诊的内容，不是疾病本质，不是治疗目标。实验室的任何结论，进入辨证论治的临床，必须经过“辨症求机”，把握其内在的病机性质之后，才能转化为“随证治之”的治疗目标。 “观其脉证”是收集疾病现象，不是临床诊断。中医临床诊断是证候病机。 证候病机在临床是差异的存在，是动态变化的存在。差异是多样的，动态变化是复杂的，因时、因地、因人而异。 同样疾病，证候有差异，如外感疾病有风寒、风热、湿热、燥热等的不同。同样病机要素构成的证候，病机要素关系有差异，标本缓急、主次盛衰、先后多少等各有不同。如同样的风热外感，上焦肺卫，但风热的轻重不同，有适宜平剂的银翘散证，有适宜轻剂的桑菊饮证。再如伤寒表证，风寒在表，缓急盛衰不同，气化影响不同，有桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证等等的区别。 相同证候存在病机的差异性，《伤寒论》、《温病条辨》等，不少处方都有加减，如辛温发散的小青龙汤有加石膏之变，苦辛清解的栀子豉汤有加生姜之异。 病机有差异，处方应加减，药量需变化，煎服有不同。如《金匮要略》厚朴三物汤、厚朴大黄汤人、小承气汤，药物相同，都是厚朴、大黄、枳实，但“腹满寒疝宿食”篇的厚朴三物汤，治“痛而闭者”；“痰饮咳嗽病”篇的厚朴大黄汤，治“支饮胸满者”；“呕吐哕下利病”篇的小承气汤，治“下利谵语者”，三方的药物用量不同，煎服方法不同。 辨证论治的临床法则是三因制宜，辨证论治的最高境界是理（证候病机）、法、方、药、护的病机对应丝丝入扣。丝丝入扣的病机对应，一般中医很难做到。但“辨症求机”同中求异，病机要素的定性和定量分析，“随证治之”的法、方、药、量及其煎服方法，以就诊病人的证候病机为本，是所有中医都必须遵循的临床之道。 证候病机不是“辨”，而是标准；法、方、药、量及其煎服不是“论”，而是统一的规范，就不是中医了。 |
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