血钙、血磷的目标范围解读：如何使用钙、磷相关数据JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis200
8;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl11
3)活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698
-699.JSDT1：推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方
法的指征KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”——降低升高的血磷，维持正常的血钙尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对C
KD患者临床结局的改善有益进行过研究在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现中国专家共识3：要求钙、磷水平维持在目标
值范围。Ca×P应<55mg2/dL2KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据血磷的波动性高于血钙
，因此Ca×P主要由血磷水平决定，其临床实用性不大建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非Ca×PDOPPS
July26,2011SerumCalcium(albumincorrected)Excludespatient
swithalbumin<1g/dloralbumin>7g/dl.Mean=SerumPhosphorus
Mean=元素钙含量：醋酸钙(CaAc)=每1g含元素钙250mg碳酸
钙(CaCO3)=每1g含元素钙400mg结合磷的量：醋酸钙(CaAc)=每1g可结合磷45
mg碳酸钙(CaCO3)=每1g可结合磷39mg经计算，每mg醋
酸钙元素钙的磷结合力（45÷250）约为每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39÷400）的2
倍临床研究结果表明1,2,3：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的2倍!相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！
1.d‘AlmeidaFilhoEJ,etal.SaoPauloMedJ.2000No
v9;118(6):179-84.2.EmmettM,KidneyInt.Suppl.20
04;(90):S25-323.ClinicalNephrology,Vol.45No.2-19
96(111-119)醋酸钙与碳酸钙比较KDOQIguideline2003摘自：慢性肾脏病（及透
析）的临床实践指南Ⅱ王海燕王梅P360页表22图中红色虚线表示K/DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限
制值：＜1500mg/日--1800mg--1000mg1800mg1500mg1200mg1000mg180mg
175mg270mg117mg醋酸钙与碳酸钙比较在含相等量的元素钙情况下：碳酸钙结合了(43±39mg
)磷，醋酸钙却结合了其2倍多的磷！(106±23mg)P＜0.05MaiML,etal.Kidneyint
ernational.1989;36:690-695醋酸钙与碳酸钙比较PTH水平的目标范围各指南间的比较
CKD3期CKD4期CKD5期或透析CKD5期患者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI,AmJKidn
eyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识
,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheres
isandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational
2009;76(Suppl113)KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:7
73-799.PTH水平的目标范围解读：iPTH目标范围的差异iPTH既是甲状旁腺功能指标，也反映骨代谢状态1，4项指南均采
用血iPTH作为重要的评价指标。除KDIGO外，其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1-4。CKD5期中，
JSDT建议的iPTH水平最低。KDIGO指南建议的目标范围最广。K/DOQI指南中CKD5期患者的目标PTH水平（150-3
00pg/mL）是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4。该目标的制定使用了NicholsiPTH测定方法，但该
方法将不再使用4KDIGO近期研究显示iPTH在150-300pg/ml的范围内时并不总能预测潜在的骨组织学或骨折，尤其在单独
使用该指标时更是如此4,5JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6
):514-525.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-69
9.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).KUhliget
al.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.血液透析患者，n=27404P=0.0320
P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSNS：无统计学显著性。图表中所有P值均为与参考组相比的P值。
ShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;1
2(1):49-54.PTH水平的目标范围解读：JSDT指南iPTH目标水平的界定：3年纵向研究DOPPSJuly2
6,2011SerumPTHMean=RestrictedtopatientswithPTHvalues<
3000pg/mLPTH水平的目标范围解读：iPTH目标水平的界定——KDIGO指南KDIGO,KidneyInt
ernational(2009)76(Suppl113):s50-s99.KatrinUhlig,etal.,
AmJKidneyDis,Vol55,No5(May):773-779,2010.RCT：随机对照试验维生
素D（VitD）水平的监测K/DOQI指南与KDIGO指南的比较观察性研究显示VitD水平低与临床预后不良有关，CKD患者
VitD缺乏或不足可能导致PTH水平增高。因此K/DOQI指南和KDIGO指南均提及VitD的监测1。K/DOQIKDIG
O监测范围iPTH水平升高的CKD3-4期患者CKD3-5D期患者监测频率首次发现血iPTH水平升高时开始检测，如Vi
tD正常则每年复查一次根据基线水平和治疗干预措施决定复查的频率VitD不足/缺乏定义（以25(OH)D为指标）V
itD严重缺乏＜5ng/ml（12nmol/L）—VitD缺乏5~15ng/ml（12~37n
mol/L）＜10ng/mlVitD不足16~30ng/ml（40~75nmol/L）10ng/
ml~20-32ng/mlVitD不足/缺乏的处理25(OH)D＜30ng/ml，则应开始VitD治疗建议按照普通
人群的治疗方案纠正CKD患者的VitD缺乏和不足K/DOQI指南与KDIGO指南对于25(OH)D的建议比较2,3Katr
inUhlig,etal.,AmJKidneyDis,Vol55,No5(May):773-779,2
010.K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October),2
003.KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113)SHPT治疗建议K
/DOQI指南不能有效降低血PTH水平；血清总钙＜9.5mg/dl，且血磷＜4.6mg/dlCKD3-4期CKD
5期或透析K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(October):
s26,2003.SHPT治疗建议中国专家共识专家共识建议的SHPT治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应
用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.SHPT治疗建议JSDT指
南JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南JSDT,TherapeuticApheresisandDialys
is2008;12(6):514-525.SHPT治疗建议KDIGO指南CKD3-5期患者CKD5D患者KDIG
O,KidneyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99.
JSDT指南建议：积极治疗或治疗方案更改后，每月至少测定1次iPTH，直至iPTH水平稳定；如血钙、血磷不在目标值范围内，则
每周检测一次血钙、磷水平直至指标水平稳定。K/DOQI指南建议的活性VitD治疗时的监测频率与中国专家共识的建议相似：iP
TH的监测频率CKD3-4期：治疗6个月内至少1次/3月，6个月后1次/3月CKD5期或透析：1次/月
，持续至少3个月内，此后1次/3月至iPTH水平达目标范围Ca、P的监测频率CKD3-4期：治疗3个月内至少1次/
月，3个月后1次/3月CKD5期或透析：治疗1个月内至少1次/2周，1个月后1次/月除JSDT指南外
，其他3个指南均对各期CKD患者的血钙和血磷目标范围提出了建议各指南推荐的血钙、血磷目标范围相似，均为正常范围或接近正常范围。
K/DOQI指南、中国专家共识中的血钙水平为血清中矫正后的总钙水平：矫正的总钙水平=血清总钙(mg/dl)+0.8
（4-血清白蛋白浓度(g/dl)）。JSDT指南中的血钙水平是指对低白蛋白血症矫正后的血钙值：矫正的血钙值=血钙的观
察值+（4-白蛋白水平）KDIGO指南中血钙的实验室检查较理想的是测定离子钙水平，但应用最多指标的为总钙水平，而后者很可能是对白
蛋白水平进行了矫正的水平除JSDT指南外，其他3个指南均对各期CKD患者的血钙和血磷目标范围提出了建议各指南推荐的
血钙、血磷目标范围相似，均为正常范围或接近正常范围。K/DOQI指南、中国专家共识中的血钙水平为血清中矫正后的总钙水平：
矫正的总钙水平=血清总钙(mg/dl)+0.8（4-血清白蛋白浓度(g/dl)）。JSDT指南中的血钙水平是指对低白蛋白
血症矫正后的血钙值：矫正的血钙值=血钙的观察值+（4-白蛋白水平）KDIGO指南中血钙的实验室检查较理想的是测定离子
钙水平，但应用最多指标的为总钙水平，而后者很可能是对白蛋白水平进行了矫正的水平注：1.图中红色虚线表示K/
DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元素钙每日所摄入量的限制值（＜1500mg/日）。2.含钙的磷结合剂的钙含量：醋酸钙含钙量25
%；碳酸钙含钙量40%。而结合磷的能力：每克醋酸钙大约能结合45mg的磷；而每克碳酸钙大约只能结合39mg的磷（摘自：慢性肾脏病及
透析的临床实践指南Ⅱ王海燕王梅主译第360页、第363页）。3.9片醋酸钙（667mg/片）共含钙元素：667×9×0.
25=1500mg，可结合磷约270mg。而同样9片碳酸钙片（500mg/片）其所含钙元素：500×9×0.40=1800mg，可
结合磷却仅为175mg（较醋酸钙少约100mg）。因此，9片醋酸钙（667mg/片）不但不超出K/DOQI指南对“元素钙”摄入量限
制，还能比碳酸钙结合更多的磷从而达到更有效降磷目的！4项指南均采用血iPTH作为评价PTH水平的指标。
ShigeruNakai等对JSDT2000年的数据进行了分析。分析纳入了27,404例接受慢性血液透析的患者
自2000年年底至2003年年底的数据资料。KDIGO工作组认为应使用血PTH趋势作为CKD-MBD的诊断及PTH升
高或降低的治疗指征，制定“狭窄”的PTH“目标”范围既不可能、也不合适。一般美国人群中的PTH正常范围为<65pg/mL。
小剂量持续疗法：主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。0.25μg，qd，口服。
剂量调整：若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量
维持PTH在目标范围如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；
小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度SHPT患者。iPTH300-500pg/
ml：每次1-2μg，BIW，口服；iPTH500-1000pg/ml：每次2-4μg，BIW，口服；iPTH＞100
0pg/ml：每次4-6μg，BIW，口服。剂量调整：如果经治疗4－8周后，PTH水平没有明显下降，则每周剂量增加25－5
0%。一旦PTH降到目标范围，剂量减少25－50％，并根据PTH水平，不断逐渐调整剂量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维
持PTH在目标范围。CKD-MBD治疗国际共识与指南解读背景关于CKD-MBD自2005年KDIGO建议将
以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾病（CKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）”，CKD-MBD
已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。卜磊,etal.,ChinJNephrol,January2010,V
ol.26,No.1.KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一2
。PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共
识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticAphere
sisandDialysis2008;12(6):514-525.FrancescaTentori,etal.,
AmJKidneyDis2008;52:519-530.KidneyInternational2009;76(
Suppl113):S22-S49.SHPT的发病机制1,4SHPT在CKD患者中大量存在ALevinetal.,
KidneyInternational2007;71:31-38.WHH?rl.NephrolDialTra
nsplant2004;19(Suppl5):v2-v8.MMichaelandDGarcia.Nephrol
ogyNursingJournal.FindArticles.com.26Apr,2011.CKD患者血钙、血磷和血
iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1钙＜8.4mg/dl磷＞4.6mg/dliPTH＞65pg/mlGFR水平
（ml/min/1.73m2）CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。SHPT以PTH水平过度升
高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。SHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发展至第5期及开始透析治疗
时，几乎所有患者均有受累3。关于CKD-MBD患者治疗的国内外指南《活性维生素D的合理应用》专家协作组|中国2活性维生
素D在CKDSHPT中合理应用的专家共识K/DOQI|美国1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南JSDT|日本3
对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南KDIGO|国际性4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南2003
2005200620094份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用VitD、控制异常i
PTH水平提出了建议。K/DOQI,AmJKidneyDis,Vol42,No.4,Suppl3(Octo
ber),2003.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.20
05,Vol21,No.11.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008
;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113
)K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会；KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。PTH、
钙、磷监测各指南间的比较iPTH3期每12个月1次6月内至少1次/月；6月后1次/3个月—视基线水平和CKD进
展情况而定4期每3个月1次—每6-12个月1次5期或透析每3个月1次3月内至少1次/月；3月后1次/3月通常
1次/3个月每3-6个月1次Ca3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期
每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月
1次P3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6
个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期K/DOQ
I1中国专家共识2JSDT3KDIGO4K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl
3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,2
1(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12
(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)PT
H、钙、磷监测解读：推荐的监测起始时间K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD3期（GFR＜60ml/min/1.7
3m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监测1,2。K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60ml/min/1.73
m2时，血PTH水平开始上升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化。因而上述指
标的监测应GFR降至60ml/min/1.73m2以下时开始1。KDIGO指南指出：患者可能在CKD3期开始出现CKD-MB
D生化异常的改变，因此，需从CKD3期开始进行CKD-MBD的检测2。KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD2期开始
1。研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD2期时即发生PTH升高。CKD-MBD儿童患者生物化学异
常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):
S1-S201.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)血钙、血磷
的目标范围各指南间的比较K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO4,5血钙的目标范围CKD3期正常范围
8.6-10.3mg/dl8.4-9.6mg/dl—正常范围4（健康人：8.5-10.0或10.5mg/dl；CKD患者
的血钙有一定波动5）CKD4期—CKD5期或透析8.4-9.5mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.
0mg/dl血磷的目标范围CKD3期2.7-4.6mg/dl2.7-4.6mg/dl—正常范围4（2.5-4.
5mg/dl5）CKD4期—CKD5期或透析3.5-5.5mg/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0mg
/dl尽量接近正常范围5K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S20
1.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698
-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-52
5.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.KDIGO,Kidn
eyInternational2009;76(Suppl113)JSDT指南建议：积极治疗或治
疗方案更改后，每月至少测定1次iPTH，直至iPTH水平稳定；如血钙、血磷不在目标值范围内，则每周检测一次血钙、磷水平直至指标水
平稳定。K/DOQI指南建议的活性VitD治疗时的监测频率与中国专家共识的建议相似：iPTH的监测频率CKD
3-4期：治疗6个月内至少1次/3月，6个月后1次/3月CKD5期或透析：1次/月，持续至少3个月内，此后1次/3月
至iPTH水平达目标范围Ca、P的监测频率CKD3-4期：治疗3个月内至少1次/月，3个月后1次/3月
CKD5期或透析：治疗1个月内至少1次/2周，1个月后1次/月除JSDT指南外，其他3个指南均对各期CKD患者的
血钙和血磷目标范围提出了建议各指南推荐的血钙、血磷目标范围相似，均为正常范围或接近正常范围。K/DOQI指南、中国专家共识中
的血钙水平为血清中矫正后的总钙水平：矫正的总钙水平=血清总钙(mg/dl)+0.8（4-血清白蛋白浓度(g/dl)）
。JSDT指南中的血钙水平是指对低白蛋白血症矫正后的血钙值：矫正的血钙值=血钙的观察值+（4-白蛋白水平）KDIG
O指南中血钙的实验室检查较理想的是测定离子钙水平，但应用最多指标的为总钙水平，而后者很可能是对白蛋白水平进行了矫正的水平
除JSDT指南外，其他3个指南均对各期CKD患者的血钙和血磷目标范围提出了建议各指南推荐的血钙、血磷目标范围相似，均为正常范
围或接近正常范围。K/DOQI指南、中国专家共识中的血钙水平为血清中矫正后的总钙水平：矫正的总钙水平=血清总钙(m
g/dl)+0.8（4-血清白蛋白浓度(g/dl)）。JSDT指南中的血钙水平是指对低白蛋白血症矫正后的血钙值：矫
正的血钙值=血钙的观察值+（4-白蛋白水平）KDIGO指南中血钙的实验室检查较理想的是测定离子钙水平，但应用最多指标的为总钙水平
，而后者很可能是对白蛋白水平进行了矫正的水平注：1.图中红色虚线表示K/DOQI对含钙的磷结合剂所提供的元
素钙每日所摄入量的限制值（＜1500mg/日）。2.含钙的磷结合剂的钙含量：醋酸钙含钙量25%；碳酸钙含钙量40%。而结合磷的
能力：每克醋酸钙大约能结合45mg的磷；而每克碳酸钙大约只能结合39mg的磷（摘自：慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ王海燕王梅
主译第360页、第363页）。3.9片醋酸钙（667mg/片）共含钙元素：667×9×0.25=1500mg，可结合磷约27
0mg。而同样9片碳酸钙片（500mg/片）其所含钙元素：500×9×0.40=1800mg，可结合磷却仅为175mg（较醋酸钙少
约100mg）。因此，9片醋酸钙（667mg/片）不但不超出K/DOQI指南对“元素钙”摄入量限制，还能比碳酸钙结合更多的磷从而达到更有效降磷目的！4项指南均采用血iPTH作为评价PTH水平的指标。ShigeruNakai等对JSDT2000年的数据进行了分析。分析纳入了27,404例接受慢性血液透析的患者自2000年年底至2003年年底的数据资料。KDIGO工作组认为应使用血PTH趋势作为CKD-MBD的诊断及PTH升高或降低的治疗指征，制定“狭窄”的PTH“目标”范围既不可能、也不合适。一般美国人群中的PTH正常范围为<65pg/mL。小剂量持续疗法：主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。0.25μg，qd，口服。剂量调整：若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度SHPT患者。iPTH300-500pg/ml：每次1-2μg，BIW，口服；iPTH500-1000pg/ml：每次2-4μg，BIW，口服；iPTH＞1000pg/ml：每次4-6μg，BIW，口服。剂量调整：如果经治疗4－8周后，PTH水平没有明显下降，则每周剂量增加25－50%。一旦PTH降到目标范围，剂量减少25－50％，并根据PTH水平，不断逐渐调整剂量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持PTH在目标范围。 |
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