难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013难治性高血压诊断治疗中国专家共识20131.RH（resistanthypertension
）的定义1.RH（resistanthypertension）的定义难治性高血压诊断治疗中国专家共识20132.RH的流
行病学及患病率2.RH的流行病学及患病率难治性高血压诊断治疗中国专家共识20133.RH的病因及病理生理学机制3.RH
的病因及病理生理学机制3.RH的病因及病理生理学机制3.RH的病因及病理生理学机制难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013
4.RH的诊断方法4.RH的诊断方法4.RH的诊断方法4.RH的诊断方法4.RH的诊断方法5.RH中继发性高血压的鉴别
5.RH中继发性高血压的鉴别5.RH中继发性高血压的鉴别难治性高血压诊断治疗中国专家共识20136.RH的治疗6.RH的治
疗6.RH的治疗6.RH的治疗6.RH的治疗6.RH的治疗6.RH的治疗6.RH的治疗6.RH的治疗6.RH的治疗
6.RH的治疗6.RH的治疗6.RH的治疗6.RH的治疗难治性高血压诊断治疗中国专家共识20137.总结7.总结7
.总结3.24小时动态血压监测(ABPM)：目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。诊断标准：全天（2
4小时）＞130/80mmHg，白昼＞135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg，全天24小时监测的有效次数达85%以上为有
效检测。不适宜人群：肥胖者臂围＞40cm，严重失眠，长期夜班者。2.鉴别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性RH：①
血压测量方法不正确；②治疗依从性；③是否服用影响血压的药物；④生活方式因素；⑤是否存在高血压药物治疗不充分；⑥寻找继发性
高血压的线索；RH中常见的继发性高血压的种类：引起难治性高血压的5类常见疾病：1）睡眠呼吸暂停综合征；
2）原发性醛固酮增多症；3）肾实质病4）肾血管性高血压；5）嗜铬细胞瘤；常用于继
发性高血压鉴别的基本检查内容：1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小时尿钠、尿钾；2.颈动脉超声、心脏超声、
肾脏超声、眼底检查；3.记录身高、体质量，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤等对怀疑有继发性高血压进行相应的专科检查
：1.肾动脉超声和CT;2.肾上腺CT；3.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定；4.醛固酮抑制或激发试验；
5.血、尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪；6.皮质醇节律和地塞米松抑制试验；7.呼吸睡眠监测；
8.必要时对患者进行精神心理评估。6.RH的治疗1.非药物治疗生活方式干预措施应当作为治疗的基础；提倡健康的生活
，积极改善患者的生活方式包括：a.减轻体重：建议体重指数（BMI）≤24kg/m2;b.合理膳食：限制钠盐摄入，
每人每日<6g;高纤维、低脂饮食；
c.戒烟限酒，男性每日不超过2杯（红酒＜300ml，啤酒600ml左右），女
性减半;d.增加适当的体力活动和体育锻炼；e.减轻精神压力，保持心理平衡，避免精神过度紧张、情绪激动，避免应激，减少熬
夜，保持优质的睡眠。＜Hypertention,2005,45(6):1035-10412.药物治疗药物治疗原则:
1.停用干扰血压的药物；2.正确使用利尿剂；3.合理的联合用药（需要联合≧3种不同机制降压药物）；4.尽量应用长效制剂，以有
效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时持续降压效果；5.遵循个体化原则。2.药物治疗非类固醇类抗炎药
（NSAID）选择性环氧合酶2（COX-2）抑制剂等非麻醉性镇痛剂肾上腺类固醇药拟交感活性药兴奋剂口服避孕
药三环类抗抑郁药环孢素A促红细胞生成素对血压有影响的药物2.药物治疗药物治疗原则:1.停用干扰血压的药物；2.正确
使用利尿剂；3.合理的联合用药（需要联合≧3种不同机制降压药物）；4.尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及
清晨高血压，提供24小时持续降压效果；5.遵循个体化原则。2.药物治疗治疗药物的选择：对于高肾素及高交感活性---
---RASI(肾素血管紧张素系统阻断剂，即ACEI/ARB)+β受体阻滞剂；容量增高（高盐饮食、老年北方人群）及RAAS低下
的患者------钙拮抗剂+利尿剂；其中，对于摄盐量大的患者，在强调限盐同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量；对于eGFR≤30
ml/(min?1.73m2)患者------袢利尿剂；非透析肾功能不全，由于RISI受限，应增加钙拮抗剂剂量；肥胖患者应增
加RASI的剂量；以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂应加量。JHypertension.2012,30(6):1047-10
55降压药物使用原则：RH药物治疗选择流程图RH药物治疗选择流程图ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿
剂ACEIβ阻滞剂绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合
(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合JournalofHyper
tension2013,31:1281–1357ESH2013指南：不同药物间的联合3.有创介入治疗肾动脉交感神经射频
消融术（RND）：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神
经活性的目的。AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2010,298(2):R245-2
53肾脏在RH中的作用AddYourText结构和功能改变释放增加活性亢进活性增强中枢交感神经全身交感肾上腺
素肾、心、血管肾脏交感神经过度激活传出纤维传人纤维水钠重吸收增多肾小球率过滤减少出球小动脉收缩入球小动脉收缩
RAAS激活减少收缩分泌增加去甲肾上腺素肾血管肾血流量肾脏和全身颗粒肾素3.有创介入治疗肾动脉交感神经射频
消融术（RND）：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神
经活性的目的。肾动脉交感神经射频消融术（RND）：ESH/ESC2013版指南指出检查联合方案中是否有无效的药物类别，如果
有则将其更换(IA)再有进一步证据前，肾脏去神经支配术应仅限于高血压中心，由有经验的医生操作并密切随访(IC)必须确诊为难
治性高血压的患者才能接受去交感神经术,SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg，且经ABPM确认(IC)Europea
nHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151肾动脉交感神经消融治疗顽固性血压指征：1
）顽固性高血压，SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg，2）没有怀孕3）18岁以上4）排除继发性高血压5）eGF
R>45ml/分Lancet2009;373:1275-81肾动脉交感神经射频消融术（RND）前景ESH/ESC2013
版指南指出有效合理少数患者诊室血压降幅显著，作用持久有限的动态血压和家测血压降幅抗高血压药物的需要有限降低一些证据显示额
外获益(如LVH和舒张功能障碍，动脉硬化等)一种有前景的治疗方法，但是需要关于持久的疗效与安全性的数据支持(与最可能的药物治疗相
比)需要评估其与CV和肾病事件的关系EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/e
ht1517.总结RH的诊断治疗流程：策略：重点讲1、2、3、6；简单浏览略过4、5。对比过去定义！区别！
回顾近年研究，从侧面反映RH患病率！重点讲解重点讲解，为后续治疗新方法作铺垫略过略过略过略重点讲解难治性高血压诊断
治疗中国专家共识2013ChinJHypertens,April2013,Vol.21No.42.RH的流行病学及患
病率3.RH的病因及病理生理学机制4.RH的诊断方法5.RH中继发性高血压的鉴别6.RH的治疗7.总结1.RH的定义
1.RH的定义2011年修订版《中国高血压防治指南》应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿剂在内的3种抗高血压药，血压仍不能控制
达目标水平，或至少4种抗高血压药才能达标者。2008年美国AHA《难治性高血压诊断、评估和治疗建议》在改善生活方式基础上，应用
了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。难治
性高血压（resistanthypertension）：在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂
）治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制。----难治性高血压诊断治疗中国专家共识
20132.RH的流行病学及患病率目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流行病学患病率。ASCOT研究(Ang
lo-Scandinaviancardiacoutcomestrail)：试验结束时，血压未达标患者的比例为47%（糖尿病患
者，血压≧130/80mmHg，非糖尿病患者血压≧140/90mmHg)ACCOMPLISH研究（avoidingcardi
ovasculareventsthroughcombinationtherapyinpatienslivingwi
thsystolichypertension）：试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否患有糖尿病，血压≥140/9
0mmHg）Lancet,2005,366(9489):895-906NEnglJMed,2008,359(23):24
17-24282008年美国心脏病学会（AmericanHeartAssociation,AHA）关于RH诊断、评估和治疗
的科学声明中所述：小样本研究显示，RH的患病率在普通门诊中约为5%。参考近几年的临床试验结果，结合来自经常就诊的高血压患者的数
据以及高血压研究中心得现有数据，推算RH的现有患病率为5%-30%。Hypertension,2008,51(6):14
03-14193.RH的病因及病理生理学机制SBP/DBP水平脉压水平（老年人）年龄（男性﹥55，女性﹥65）吸烟血脂
异常空腹血糖5.6-6.9mmol/L糖耐量试验异常腹型肥胖(腰围:男性?90cm,女性?85cm)或肥胖(BMI?28kg
/m2)早年发CVD家族史(一级亲属发病年龄<50岁)基本病因高血压的危险因素难治性高血压的病因单纯收缩期高血压EC
G提示、心脏超声证实LVH高龄高盐摄入慢性肾脏疾病糖尿病肥胖长期服用使血压升高的药物如非甾体类消炎药、激素、避孕
药等大量的饮酒吸烟、长期焦虑、紧张、疼痛、睡眠不足等继发性高血压如睡眠呼吸暂停低通气综合征、原发性醛固酮增多症、肾性高血压等
，因病因未能消除往往血压也很难控制。降压药不合理联合、剂量一成不变或服药时间均在早上以及应用拮抗降压的药物也是血压难以控制的原因
。在此基础上肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAASreninangiotensin-aldosteronesystem）
激活交感（肾脏）神经活性（SNSsympatheticnervoussystem）增强IntJHyper
tens,2011;2011:642461JAmSocNephrol,2012,23(27):1250-1257肾脏交感
神经过度激活肾脏在RH中的作用AddYourText结构和功能改变释放增加活性亢进活性增强中枢交感神经全身交感
肾上腺素肾、心、血管传出纤维传人纤维水钠重吸收增多肾小球率过滤减少出球小动脉收缩入球小动脉收缩RAAS激活
减少收缩分泌增加去甲肾上腺素肾血管肾血流量肾脏和全身颗粒肾素Lancet,2012,380(9841):591
-6004.RH的诊断方法5.RH中继发性高血压的鉴别1.血压测量作为主要诊断手段：常用的三种血压测量方法：1.
诊室血压测量；2.家庭自测血压；3.24小时动态血压监测(ABPM)；中华高血压杂志，2011,19（12）：1101
-11151.诊室血压测量；：坐位、非同日测量3次以上血压；血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压；当两侧血压相差2
0mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。在此基础上，建议进行进行家庭自测血压和24h动态血压监测，以排除白大衣效应、了解血压特殊形态2.家庭自测血压：1.建议新诊断高血压患者连续2周；2.血压波动明显的患者连续3-7d；3.早晚2次、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）诊断标准：家庭自测≧135/85mmHg可诊断；自测血压表选择：1.建议采用上臂式肱动脉全自动血压表（应通过相关认证）2.建议患者把全自动血压表带到诊室，以便检查患者的测量技术及仪器的准确性。策略：重点讲1、2、3、6；简单浏览略过4、5。对比过去定义！区别！回顾近年研究，从侧面反映RH患病率！重点讲解重点讲解，为后续治疗新方法作铺垫略过略过略过略重点讲解 |
|
