HPT病人甲状旁腺增生的模式可以分为4种类型:弥漫性增生、早期弥漫性结节性增生、结节性增生和单一的结节性腺体喉返神经的保护，术中PTH
的监测喉返神经的保护，术中PTH的监测喉返神经的保护，术中PTH的监测研究认为结节状增生的甲状旁腺组织作为移植物相对于弥漫
性增生的甲状旁腺组织术后具有较高的复发率。SHPT患者在成功实施PTX后，随着甲状旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的钙流入骨
组织，加上肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症的发生，一般在PTX后1周内血钙水平最低经过补充钙制剂和骨化三醇，以及
甲状旁腺移植物或残留组织功能的建立，血钙水平逐渐恢复正常S-PTX术后iPTH变化TPTX+AT术后iPTH变化T-PT
X术后iPTH变化内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及
禁忌症手术手术方式术前准备术中注意事项术后管理甲状旁腺解剖图甲状旁腺的分布规律异位甲状旁腺据统计，2．5％一15
％的患者存在异位甲状旁腺，以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。甲状旁腺的术前影像定位术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，
符合率为83.3％CT检查符合率为77.8％ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为88.9％颈部增强CT检查符合率为95％甲状
旁腺超声检查增生甲状旁腺均表现为低回声腺体血流丰富程度与血清PTH值呈正相关结节增生者直径＞1cm，血流丰富弥漫增生者直径
＜0.5cm超声需要描述增生甲状旁腺数目位置大小(长×宽×厚)边界形态回声钙化及血流情况ECT检查超声定位准确
时可不做第一次手术可不做对于直径＜5mm者因其摄取率低不如超声准确可发现异位甲状旁腺刚开展手术单位手术后复发再次手术者
术前准备实验室检查血液分析（血色素＞90g/l）生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）iPTH血型、合血病毒学检查——术前八
项凝血四项甲状腺功能——注意甲亢患者术后甲亢危象术前准备辅助检查心电图心脏超声胸片肺功能喉镜检查——双手、头
颅、腹部X线评价麻醉方式及能否安全拔管评判喉返神经损伤情况若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重因双侧损伤时可能出现呼吸困难
评价心功能情况能否耐受手术术前准备临床准备患者术前1天以钙离子浓度为1.5mmol/L的透析液进行血液透析或腹膜透析务必达到
干体重术前1周开始口服元素钙1.8g/d及骨化三醇0.5μg/d务必达到干体重--减轻组织水肿术前准备多科
协助统一内外科SHPT的诊治流程多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室）术前医
患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症内外科沟通手术事宜术前准备麻醉方法的选择局部麻醉颈丛阻滞全身麻醉内容
提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术手术方式术
前准备术中注意事项术后管理术中注意事项左叶甲状腺左下极增生甲状旁腺左叶甲状腺左上极增生甲状旁腺
术中术中注意事项术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹避免术中遗留甲状旁腺自体前臂移植避免术后SHPT的复发和
低转运性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散在切除困难）注意血压不要太低，防止内瘘堵塞注意不要在内瘘侧手臂术中注意事项
术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状旁腺移植选择无弥漫增生或最小的移植安放引流管——基础疾病多、多合并凝血异常喉返神
经保护次全切时银夹标记手术治疗成功的关键SHPT手术的总体原则为：确认所有甲状旁腺，包括异位的和额外的较低的手
术并发症发生率、可接受的复发率手术治疗成功的关键是要保证没有残留结节状增生的甲状旁腺组织，同时确定需要被移植的组织为非结
节状增生的甲状旁腺内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
手术指征及禁忌症手术手术方式术前准备术中注意事项术后管理术后管理术后观察通常为一过性声音嘶哑，
仔细观察病情变化，无需特别处理喉返神经损伤术后出血床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸情况术后管理
钙剂补充充足补钙，防止“骨饥饿”临床上低钙血症的发生率可以达到97%，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占1/3～1/2有
症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有
表现为心力衰竭症候群——喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞术后管理钙剂
补充补钙原则：术后每隔4-6h监测血钙，保持血清总钙在1.8mmol／L以上常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g
/dl，血总钙下降0.2mmol/L术后1周内每日监测血钙术后1周每周监测血钙至1个月术后1个月后每
个月监测血钙?监测很重要术后管理钙剂补充如血清钙低于1.8mmol／L或出现抽搐：立即予以静脉补充
葡萄糖酸钙给予1g静脉推注(每g葡萄糖酸钙含元素钙90mg)常规120ml生理盐水(5%葡萄糖）加入10％葡萄糖
酸钙12g，以1g/h(20ml／h)的速度持续静脉泵入术后管理钙剂补充根据血钙水平调整滴速（速度以每小时不超过元素钙4m
g/kg体重为宜）术后第3天开始口服补钙1～2g／d，逐渐减少静脉补钙，至停用补钙期间，可加用骨化三醇0.25-0.5ug
／d，至最大量4ug／d如血清钙大于2.8mmol／L，减半量或停用钙制剂及骨化三醇1.8～2.2mm
ol／L术后管理钙剂补充监测血镁、血磷变化注意高钙高磷饮食注意询问患者是否使用洋地黄制剂(若使用，勿静推）血钙低于0.8
7mmol/l时为低钙危象尽可能选择大血管或深静脉泵入钙剂，防止钙剂外渗损伤一般不常规使用高钙透析液进行透析术后管理手术效果
评价所有患者在术后1天内骨痛及皮肤瘙痒症状戏剧性缓解，肌无力、不安腿、失眠、燥热等征状在术后1月内快速改善iPTH下降率＞术前
50%（手术成功）于术后第2、3、7、14天分别在双上肢肘部(移植物的近心端)采血检测iPTH的水平，若移植侧为对侧的1
．5倍以上，表明移植物存活术后管理移植物是否存活术后管理术后复发手术成功后6个月血清iPTH逐渐升高至>300ng／L，并
出现骨痛、皮肤瘙痒等症状定义为复发若双前臂采血检测iPTH差异>50％。且影像学检查证实移植侧前臂存在增生的甲状旁腺组织则考虑
移植物增生导致的复发TominagaY，MatsuokaS，UnoN，eta1．Removalofautograft
edparathyroidtissueforrecurrentrenalhyperparathyroidismin
hemodialysispatients．WorldJSurg，2010，34：1312-1317小结重视SH
PT早诊断、早治疗严格掌握SHPT手术治疗的适应症充分做好术前准备重视术后低钙血症尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进
的治疗继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperpara-thyroidism，
SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征S
HPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一SHPT在CKD患者中大量存在AL
evinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.WHH?rl.Neph
rolDialTransplant2004;19(Suppl5):v2-v8.MMichaelandDGar
cia.NephrologyNursingJournal.FindArticles.com.26Apr,2011.
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1钙＜8.4mg/dl磷＞4.6mg/dliPTH＞65
pg/mlGFR水平（ml/min/1.73m2）CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。S
HPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。SHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重，至病情发
展至第5期及开始透析治疗时，几乎所有患者均有受累3。弥漫性增生单个结节甲状旁腺结节
早期甲状旁腺结节正常?分泌性细胞甲状旁腺体积RodriguezM,etal.AmJPhysiolRe
nalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.
2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改变阶段不可逆性改变阶段SHPT未被控制导致的后果：
甲状旁腺不可逆性增生SHPT的临床表现（一）①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等。②进行性
加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增厚、肤色灰暗；皮肤钙化。③神经毒性和神经肌肉症状?PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、
脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。④血液系统：肾性贫血进行性加
重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低。⑤其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等SHPT的
临床表现（二）生化检查：高甲状旁腺素血症在肾衰早期即出现，并逐渐加重。碱性磷酸酶（ALP)增高，两者同时升高反映骨高转化状态，对
诊断有较大意义；与原发性甲旁亢时血钙升高不同，SHPT血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高或正常。如果出现持续性高血钙则往往提示已经形
成甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤。SHPT的临床表现（三）X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、骨纤维囊性变、
硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折等。放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区（
2～4枚不等），B超可探及颈部低回声结节，CT或MRI可发现颈部低密度影。症状SHPT表现为多系统损害的临床症状1、骨骼
系统、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等2、循环系统、心力衰竭、心律失常、高血压3、血液系统：肾性贫血进行性
加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低；4、皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御左前臂
转移性钙化左前臂转移性钙化右食指转移性钙化实验室检查血钙磷测定：血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。持续性高血钙提示甲
状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤；高PTH血症血清碱性磷酸酶(ALP)升高：反映骨高转化状态X线：骨质普遍脱钙、病理性骨折、
骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现甲状旁腺彩超、CT、磁共振成像(MRI)以及发射型计算机断层扫描(ECT)检查可以发现弥漫性或
结节样增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发
生率增加显著相关3。活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(
11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6
):514-525.FrancescaTentori,etal.,AmJKidneyDis2008;52:51
9-530.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S22-S49.PTH的合成
和分泌增强SHPT的发病机制1,4内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手
术管理手术指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理SHPT的治疗降低血磷纠正低血钙药物治疗－活性维生素
D的应用介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)始终贯穿充分透析SH
PT治疗建议中国专家共识专家共识建议的SHPT治疗原则活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin
JNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（
CKD3期＞70pg/ml，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期或透析＞300pg/ml）时，需给予活性VitD
制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55mg2/dl2。SHPT治疗建议JSDT指南JSDT控制慢性透析患者
甲状腺功能的临床实践指南JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6)
:514-525.SHPT治疗建议KDIGO指南重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术CKD3-5期患者CK
D5D患者KDIGO,KidneyInternational(2009)76(Suppl113):s50-s99
.PTX术后5年随访内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术
指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理中日友好医院指征严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒药物治疗抵抗的高血
钙症或高血磷症持续性iPTH＞800pg/ml甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大并且直径＞1cm，伴血流丰富
99m锝–甲氧异晴双时相扫描（99mTc–MIBI）显示高密度浓聚影手术禁忌症术后围手术期死亡1例，该患者胸廓严重畸形，心
肺代偿功能差，术后第3天在ICU死亡葛益飞，甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症中华肾脏病杂志．2013，29：16-20
对于严重的SHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病死率且术后难以逆转这些
病变，故不宜手术治疗此外，若PTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存在
高铝血症，手术治疗可能导致ABD代文杰，继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗中国实用外科杂志2014，34：314-31
7内容提要继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗手术指征及禁忌症手术方式
术前准备术中注意事项术后管理甲状腺旁腺切除方式甲状旁腺全摘除术（tPTX）甲状旁腺次全摘除术（sPTX）
切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三分之一甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术甲状腺旁腺切除方式三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究tPTX复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨病风险有肾移植要求的病人，选择sPTX，或保留最小的HPT病人甲状旁腺增生的模式可以分为4种类型:弥漫性增生、早期弥漫性结节性增生、结节性增生和单一的结节性腺体喉返神经的保护，术中PTH的监测喉返神经的保护，术中PTH的监测喉返神经的保护，术中PTH的监测研究认为结节状增生的甲状旁腺组织作为移植物相对于弥漫性增生的甲状旁腺组织术后具有较高的复发率。SHPT患者在成功实施PTX后，随着甲状旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的钙流入骨组织，加上肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症的发生，一般在PTX后1周内血钙水平最低经过补充钙制剂和骨化三醇，以及甲状旁腺移植物或残留组织功能的建立，血钙水平逐渐恢复正常 |
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