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阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，占据降脂药的顶端已经有年头了。 这两药，想当初一上市，就在降脂药市场中掀起了一阵血雨腥风。不单单是占据了降脂药的销量榜榜首，较长的一段时间内，持续占据了全球所有药品销售金额的排头，可谓是药界的当红顶流。 他汀果真也分药等级？阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，为何如此受欢迎？咱国人又应该如何选用？ “他汀”分三代，“辈分”越高，来源越天然他汀类药物以一己之力，将人类心血管疾病的总体死亡率，下降了20%~30%。 有了大型临床试验数据的背书，他汀类药物赢得众多美誉：“自然界送给人类的完美礼物”，“降低胆固醇的青霉素”等等。 论起来，青霉素的确算得上他汀类药物的远方大表哥。这两类药物最初都是从青霉菌的发酵液中发现、提取出来的。只是，青霉素是抗菌药物，而当年从发酵液中发现的他汀类药物，是降脂药物。 美伐他汀，第一款他汀类药物，和在它的化学结构基础上开发的洛伐他汀，称为第一代他汀类药物。 很快，美伐他汀被各大厂商研究的各种半合成他汀类药物挤出了历史舞台。辛伐他汀、普伐他汀等药物，均是在天然产物的基础上改造出来的，即半人工合成的他汀，为第二代他汀类药物。 再后来，完全抛弃了天然合成为先导的线路，使用全化学合成的方法，得到了普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等药物，即第三代他汀类药物。 粗略地总结一下他汀类药物的分代方法： 纯天然产物——第一代。 半人工合成——第二代。 全化学合成——第三代。 要天然还是要化学合成？要循序渐进还是一步到位？前面提到的分代方式，多多少少有些让人感觉不爽：越是来自天然的药物，在分代上越是吃亏，这和现在某些“大师”宣扬要回归自然追求天人合一少碰化学合成品的“健康”理念相违背。 然而在现代药物的研发史上，虽然众多药物是在自然界中发现，但论起安全性和有效性，在此基础上进行再开发得到的人工合成产物，才是真正“貌美肤白大长腿”的那个她。 就拿他汀类药物来说吧，第一代美伐他汀先已经不见踪影，第二代辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等药物在常规剂量下服用，可以达到中等强度的降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的效果。这里的中等强度，是指可以降低25%至50%。 把第二代他汀类药物的剂量翻番，能大幅突破这个百分比吗？不能！ 所有的他汀类药物，都有“他汀疗效6%效应”，即剂量翻倍，LDL-C数值的降幅仅为6%。例如，某二代他汀类药物一天一片可以降低LDL-C的30%，那么可以推测，一天吃两片该药，也就只能将疗效推进至降低36%。 要注意的是，一天两片和一天一片相比较，出现不良反应的概率大大增加。因此，他汀类药物的剂量不能随意增加。 想要进一步降低LDL-C数值，需要派上高强度的他汀类药物：阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，可降低LDL-C数值50%以上。 那句话怎么说来着，“天才是1%的灵感加99%的汗水”。到了他汀类这里，恰好相反，天分太重要了，剂量只是毛毛雨。天分不足的他汀类药物，再怎么努力，天花板就在哪儿呢。 老天爷赏饭吃，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀，被誉为“超级他汀”。 中国人，应该这样选用他汀他汀类药物的疗效和安全性，就像是跷跷板的两头。剂量越大，效果降脂效果越好，同时不良反应的发生率越高。有意思的是，中国人和欧洲人群的跷跷板结构不太一样。 首先是疗效，相同的药物和相同的剂量，中国人可以获得更为满意的降脂效果。 再说不良反应，中国人出现肌肉毒性、转氨酶升高等肝脏不良反应的发生率，也均高于欧洲人群。 总体感觉，中国人对他汀类药物更为敏感，不论是疗效还是不良反应。这种差异的存在，使得国内和欧美国家在他汀类药物的使用上稍有不同。 欧美国家鼓励一上来就来“猛药”，直接用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀给顶到位，而在我国的血脂异常用药指南中，建议从中等强度他汀开始，根据个体对药物的反应，再进行剂量或品种的调节。 因此，所谓的“第二代”他汀类药物，也就有了更为广泛的使用。 即使是用到了“顶配”他汀，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的应用特点比较起来，还是有些细微的差别。 阿托伐他汀属于脂溶性他汀。药物代谢方面，主要通过肝细胞色素P450 同工酶CYP3A4 代谢，肝脏的状态和个体差异，会较大影响到使用的效果和安全性，因此肝功能较差的患者更推荐使用瑞舒伐他汀。 瑞舒伐他汀属于水溶性他汀。药物代谢也与肾功能的关系更为密切，因此，肾功能不全的患者，优先选用阿托伐他汀。 在降脂药的顶端，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀还能屹立多久，还真不好说，还得看新人们的脸色——在降脂药领域崭露头角的PCSK9抑制剂，代表药有依洛尤单抗和阿利西尤单抗，正在觊觎着他汀类药物的王者地位。 不论是天然的还是全化学合成的药物，抑或是生物工程的产物，只要能血脂降下来，安全性有保证，都是好药。 |
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