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题记：2018年4月12日，不管对叶建明来说，还是对张大爷来说，都是特别的一天！今天张大爷的“单孔胸腔镜下右肺中叶切除”手术虽然非常普通，但其背后的故事、所做的抉择是那么波涛汹涌，令人难以忘怀并必将铭记一辈子！正所谓：对外科医生来说，难不在手术的技术，难在决定是否要手术！手术指征的把握远比手术本身更能体现水平、体现经验、体现胆魄、体现医德与担当！！ 金华的张大爷，今年已经77岁，他是金华人民医院的老病号，慢性支气管炎肺气肿已经40多年了，女儿在人民医院工作，一到天凉了，气管炎发作就要来住院，打开其电子病历中的历次病历，密密麻麻一大片！这不，前几天又因为咳嗽气闭来就诊了，呼吸科可是没有床位，只好安排他住到心内科，主管医生也仔细，给他做了胸部CT平扫（一般老病号并不是每次都会查CT，最近去年9月份刚查过，无非就是慢支、肺气肿、肺纹理增粗等）。结果发现张大爷右侧中叶有一结节，直径有1.5-1.8厘米许，进一步查胸部CT增强，发现病灶有强化，考虑恶性可能大。 图示2018年4月时的CT片，右中叶结节，考虑恶性可能大 他女儿赶紧请胸外科叶建明主任医师给他爸爸看看片子，到底像不像肺癌？需不需要手术？叶建明把他以往的ct片都从电脑里调出来与这次的仔细对比，发现去年9月份的CT上，其右肺中叶就已经有一个小结节，大概五毫米左右，密度很高，乍一看像是良性的纤维结节或慢性炎性结节，但与现在的ct对比，发现就是同一个地方，结节已经明显增大进展，肺癌的可能性非常高，而且进展这么快，恶性度可能并不低，不应该继续观察了，需要尽早手术治疗。 图示2015年9月时的CT片，同一地方只有一非常小的高密度结节 但手术只是定了个努力方向的调子，是不是吃的消手术，有没有远处转移还需要进一步检查及评估。经过全面的检查，肿瘤倒是没有转移，但是张大爷的肺功能指标非常不理想，血气分析氧分压只有六十几毫米汞柱，二氧化碳分压倒是达到了50多毫米汞柱，肺功能FEV1只有0.61L，占预计值24%；FVC仅1.46L，占预计值42%，MMV仅22.2L，占预计值22%。这样的肺功能显然是手术禁忌证，无法耐受任何手术，即使仅开关胸都吃不消，更不要说需要肺叶切除了！麻醉科、呼吸内科的医生都认为风险非常大，需要慎重决定手术！家属的压力也很大，开还是不开？到底吃不吃的消开刀？万一术后出现严重情况，需要长期呼吸机维持，将严重影响生活质量，真这样的话还不如不开，能活多久活多久也好。 图示肺功能指标非常差 其实在这样的时候，手术做不做，怎么做，最终还是要由主管医生来决断与建议！叶建明在决定手术前，与张大爷女儿一起请他做屏气试验，发现能达30秒，仔细询问他平时能走上2-3楼，平路上可以长时间行走，虽然要慢慢走。而且整个人看上去精神还不错，讲话也没有觉得气短；另外中叶切除对肺的功能影响比较小，而且如果是做单孔胸腔镜下的手术，对胸壁的损伤也小，如果不看血气分析以及肺功能的指标，从临床角度判断能够耐受手术的可能性还是比较大的。本来已经决定手术了，术前一天麻醉科来看病人，又觉得非常担心，叶志坚主任医师还亲自陪张大爷做了登楼试验，结果能走上2.5层楼，但已经呼吸非常急促。另外也有医生认为结节生长过快，会不会不是肿瘤，所以术前一天又临时做了CT靶扫描，结果如下： 图示靶扫描图像 从影像上看，还是考虑恶性的。叶建明还是建议患者手术为宜，即使只有百分之一的希望，也要尽百分之百的努力！因为：1、从结节进展这么快来看，恶性度比较高，若没有根治切除或者根本性的办法，可能会比较快出现远处转移，危及生命；2、按血气分析与肺功能的指标来看，如果因此不做手术，那么放疗或者化疗也是吃不消的可能比较大；3、从病人的活动耐力来看，肺功能检查的结果不是非常符合；4、若术后呼吸功能不全，氧饱和度不能维持，比较可能的情况是需要呼吸机辅助一段时间，最坏的结果当然是脱不了机，但毕竟这也只是可能性而已；5、如果就是因为担心出现严重的情况（只是可能出现，而非必然出现）而放弃了积极的根治性切除是可惜的。 如果选择手术，我们将做到：1.手术当中如果单肺通气不能维持，可以采用双肺通气，延长切口改为小切口胸腔镜辅助下手术；2.尽量缩短手术时间，淋巴结以采样为主，因为即使系统性的清扫，发现有淋巴结转移，术后仍然吃不消放疗或者化疗的，那么只是增加手术时间和创伤，对术后的治疗没有帮助；3.与重症监护室联系，按排好床位，必要时，手术后就转到ICU监护或者呼吸机辅助；4.与呼吸内科保持密切联系，随时针对慢性支气管炎肺气肿与呼吸衰竭的情况予以针对性处理；5.术后适当使用肾上腺皮质激素，雾化吸入，加强抗炎，预防感染。 当然家属要做到，充分的理解！如果出现严重的呼吸功能衰竭，不能责怪主管医生，不能与医院产生纠纷。因为医生放弃给你做手术，是非常简单的，也对自己的工资奖金收入影响甚微，而愿意为你做手术，是要冒巨大的风险与承担非常大的心理压力的，但若轻言放弃，医学怎能进步？但凡具备仁慈之心，仁爱之心、心系患者，为解除病人的的疾苦努力奋斗的医生必定是勇于承担风险的，当然需要医患关系的改善，相互的理解支持。张大爷若非同事的父亲，也许叶建明也将退却了！ 手术安排在2018.4.12第一台，由麻醉科方韬主任与叶志坚主任医师亲自实施麻醉，插双腔管，翻身后单肺通气皮氧能维持，手术由叶建明主任医师主刀，谭海栋为助手，成功实施了“单孔胸腔镜下右肺中叶切除术及淋巴结采样”。麻醉清醒后，拔气管插管前，不吸氧情况下，经皮测氧饱和度为90%，血气分析，二氧化碳分压61毫米汞柱。我们的判断是张大爷平时二氧化碳分压可能也是偏高的，比较耐受，但安全起见，经过与张大爷女儿沟通后，还是决定转到ICU监护一天，若呼吸情况稳定，手术后第一天或者第二天即可转回普通病房。晚上7点钟，叶建明来到ICU看张大爷，发现精神不错，皮氧饱和度98%，心率83次/分，自己也没觉得有显著胸闷气闭，预计明天就可回到普通病房了！要记住，人是一个整体，临床判断重于检查指标！ 图示大体标本，病理鳞癌 后记：张大爷的病理报告是鳞癌，相对肺腺癌与小细胞癌来说，不容易转移，这样肺叶切除后很可能就治愈了，而且术后并没有出现急性的呼吸衰竭，没有需要使用呼吸机；而若没有叶建明的坚持与准确判断，仅依相关指标做出不能手术的决定，或者患方态度犹豫不坚决，那么医方也会前怕狼后怕虎，不敢来承担手术的不确定性与风险，最后影响预后，影响治疗效果的仍是患者。正时因为家属的极其信任、叶建明的准确判断与坚持、麻醉科呼吸科及ICU有关医生的协作努力才使得这一手术成了“只要有百分之一的希望，就尽百分之百的努力”的典范！！！
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