【原】右肺癌术后1年左肺结节：原发or转移？

 金华的胡某，去年9月份时因“右下肺癌”在金华市人民医院胸外科由叶建明主任医师主刀为其进行了“胸腔镜下右肺下叶切除及淋巴结清扫术”，手术非常顺利，术后恢复也好，并定期回院复查。以下是当时右侧的CT影像及术后病理报告：

 今年2月份的时候，胡某回院复查，发现其左肺上叶有一小结节，是实性结节，但甚小，回头看去年的片子，此处也略有异常，感觉仅血管壁偏厚，具体图像如下：

上图红色箭头示右侧病灶，粉色箭头示左上叶当时略感异常，但还说不上明显肿块或结节影像

上2图示今年2月份左上叶实性结节

 阅片见左上叶结节仅约5毫米，而且右侧病灶当时没有淋巴结转移，考虑此结节为炎性可能更大，嘱其3个月左右复查。结果到了6月份胡某回院复查，做了平扫加左上叶靶扫描，结果如下：

 阅片见结节为实性，似略有增大，但靶扫描见其边缘较为光滑，部分区域略感模糊，无明显毛刺或分叶，考虑其良性可能大些，嘱其继续4-6个月复查。结果到了11月份，检查发现病灶进一步增大了！

 可见病灶较前增大，约为7-8毫米许，而且边缘不太光整了，似有毛刺征。持续增大的实性结节，需要警惕为恶性！但因为胡某有右侧下叶浸润性腺癌病史，此左侧病灶若为恶性，需要区分是第二原发灶，还是转移灶！因为现有检查无法确定病灶的原发还是转移，我把胡某的资料上传到专业影像群里，请大家讨论。主要有二种意见：1、考虑原发：因为病灶有细毛刺，一般转移灶在肺外周多见，且往往多发常见些；2、考虑转移性：主要依据是原发肿瘤一般长的没有这么快。两种意见仍无法完全说服对方，也不能确诊，但有个共识，需要做PET-CT确定全身他处有没有转移。因为不管原发或单发的转移在肺功能情况可以耐受情况下都可以手术切除，若多发远处转移，则治疗方案就不一样。

 我们将病情如实与患者女儿沟通及商议后，尽快便安排了到广福医院做了PET-CT检查，结果如下：

按其报告描述，左上肺结节可以比较确定为恶性，当然原发还是转移仍是无法确定的。他还存在右锁骨上、右侧肺门及纵隔淋巴结葡萄糖摄取增高，需要考虑转移可能性。这样，不单需要考虑左上结节的情况，还要判断淋巴结是否为转移，情况更复杂了！

 我又打开电脑反复对比其2月份与11月份的CT片，发现肺门与纵隔有淋巴结间隔9月并无明显变化，不似肿瘤转移的相互整合成团的淋巴结，结构边界仍相对清晰。锁骨上淋巴结原来的彩超检查并没有提示转移肿瘤的特征。我在想，要请我院超声科郑宁主任仔细检查下，并看看能不能行锁骨上淋巴结穿刺活检，若活检确定为转移，那么左上结节、肺门、纵隔、右锁骨上淋巴结均认为是转移；若穿刺阴性，那么，淋巴结就不认为它是转移性；若无法穿刺，则与患者家属再沟通，由其决定采取基因检测后保守治疗还是行左侧上叶病灶的切除。结果郑宁主任认为右锁骨上淋巴结处于血管包围中间，无法穿刺活检，从形态上看，与肿瘤转移的不甚符合。

 回到前面的意见，将所有情况均如实告知患者女儿，由其选择决定下一步治疗。但我也说，个人意见倾向左病肺切除，基于以下考虑：1、左上结节目前到底原发或转移并无定论，手术切除后送病检并免疫组化检查，再与右侧的结果对比，为判定同源还是双原发提供更多依据，即使为转移性，也能更准确的分期，或者同时标本送基因检测，为后续治疗准备；2、假如左上结节其实是第二原发灶，那么分开考虑均是早期肺癌，早期有根治的机会而放弃选用保守治疗方案是可惜的；3、患者肺功能指标、血气分析结果均正常，右侧术后平时活动耐力良好，可下地劳动，从指标来看，能耐受左上叶肺段切除，甚至肺叶切除。当然若行肺叶切除，术后的肺功能肯定影响较大，应尽量避免；4、CT上对比，纵隔肺门淋巴结9个月来无变化，而左上结节逐渐进展，不能都用转移解释，淋巴结彩超也与肿瘤转移不符合，PET-CT存在假阳性可能。

 胡某女儿在充分了解病情及我的分析后，选择行“胸腔镜下左病肺切除”以取得病理依据。手术安排在2018.11.15第二台进行，术前请放射科陈君帮忙CT引导下医用胶定位。因为病灶比较靠肺中间部分，离胸膜远，我们商量在结节同一水平的胸膜下注射医用胶，以便更准确的判定结节所处的位置，指导段间平面的确定。手术由叶建明主任医师主刀、谭海栋副主任医师及郑盛弘医师为助手，叶志坚主任医师为其实施麻醉。进胸后发现左侧胸腔广泛粘连，花了不少时间游离，好在斜裂发育尚可，还是决定为其进行“单孔胸腔镜下左肺上叶舌段切除及淋巴结采样术”，术中发现舌段支气管与肺动脉间淋巴结钙化纤维化，粘连紧密，手术组耐着性子一点点解剖分离，经过2个多小时的努力终于成功完成了手术，以下是其大体标本图片：

手术完成后，标本送到了病理科，由他们来判定肿瘤的性质以及是否为转移，结果如下：

　从病理类型，结合免疫组化结果，病理科认为倾向转移，但仍无法从病理上确定。今天（2018.11.21）已经术后第6天，拟明天予以出院休养。接下来的处理，个人意见以为：患者虽仍无法百分这百确定原发还是转移，但若是转移灶，那么在不久的将来还会出现他处病灶并进展，此后的治疗应该是基因检测后选择靶向治疗或化疗为主，目前予以化疗或敏感情况下的靶向治疗与随访后出现确切第二处转移灶再予以相关治疗区别不大；若事实上是第二原发灶，类型相同，那么都是早期，随访观察就可以。所以我个人的建议还是先3个月左右复查随访，你觉得呢？