【原】病例AB选（2020.8.10）：肾病综合征患者右肺结节随访进展，开OR不开？

金华的某A，男性，原来因肾病综合征，膜性肾病在内科就诊及治疗，检查发现右肺中叶结节，是实性的，回顾其去年9月份的片子，当时也有，但形态明显像纤维增生，基本可肯定为良性，但今年复查发现明显增大增圆，到底会是什么性质？内科后续还要大剂量皮肾上腺皮质激素冲击及免疫抑制等治疗，此结节有没有影响，临床如何决策？到底宜手术还是宜观察？是不是要做PET-CT检查？抑或肺穿刺活检？让我们来看看此病例：

患者年纪虽然不大，但合并存在肾病综合征、高血压、高血压性心脏病、高脂血症、动脉硬化伴斑块、甲状腺结节、前列腺增生及脂肪肝、糖耐量异常等一系列问题。关键是后续需要大剂量激素治疗。下面是其2019年9月份的平扫CT图像，层厚1.2毫米：

可见是右肺中叶的微小实性结节，不规则形，密度甚高，无明显磨玻璃成份，也非圆形或类圆形，明显是一纤维增生性质的结节，肯定是可以随访观察的。当然去年也没报需警惕，或叫我们胸外科会诊。但再来看今年的图像，也是薄层扫描，层厚同样是1.2毫米：

同样的地方，说明是同一病灶，但较1年前明显增大变圆，现在是圆形结节了，大小约在6-7毫米许，同样无明显磨玻璃成份，也无其他恶性征象，看着像肺内淋巴结或胶原增生结节或肉芽肿性结节。

其实分开看两年的片子都考虑是良性的，但问题是病灶进展增大了！该如何是好？另外内科接下来需行大剂量激素治疗，若为结核、若为真菌、若为肿瘤，大剂量激素会不会有影响？免疫抑制情况下，感染是不是要加重或扩散？真万一是肿瘤，是不是更可导致不良结果？此外，穿刺病灶太小太深，PET-CT有点小贵，而且这么小的结节，到底价值几何也难说。

我们诊疗组的讨论意见还是觉得做个单孔胸腔镜下楔形切除为妥，既可去除病灶，又能取得病理，真确定是真菌或结核，也可予以相应治疗，若万一是肿瘤那更是该明确并治疗。

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