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概述 间质性肺炎是多种原因引起的肺间质炎性和纤维化疾病，病变主要在支气管、细支气管和血管周围，以及小叶间隔的结缔组织内，以淋巴细胞、单核细胞浸润为组织学特征。间质性肺炎临床表现没有特异性，早期的体征常常比症状轻，常表现为发热、干咳、咳痰、胸痛，进行性呼吸困难。间质性肺炎的确诊需要借助一系列实验室检查、影像学检查了解其具体病情和严重程度。临床现有的治疗方案并不能完全阻止病情发展，部分可暂时改善症状、延缓疾病发展，对提高患者生活质量有一定帮助。而重症患者可能需要行肺移植治疗。
疾病分类 已知原因的间质性肺炎嗜酸性粒细胞肺炎旧称过敏性肺炎，由短时间内或反复多次吸入有机粉尘或特定的化学物质，引起嗜酸性粒细胞的粘附，进入组织并停留，嗜酸性粒细胞过多时，可引起器官损伤和相应症状。 药物所致间质性肺炎多与治疗相关，如胺碘酮、甲氨蝶呤等药物治疗引起的间质性肺炎，表现为弥漫性肺泡损伤，肺泡出血，非心源性肺水肿和胸膜腔积液等。及时停药后多数能阻止病情进展。 结缔组织病相关性间质性肺炎结缔组织病包括多种疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化症、强直性脊柱炎等，最易发生在关节、骨骼肌和皮肤，可以侵犯多个内脏器官。肺脏因含有丰富的胶原纤维和血管，所以也是各种结缔组织病较易侵犯的脏器。常见为结缔组织的单核-巨噬细胞及淋巴细胞浸润、黏液性水肿、炎性坏死、类纤维蛋白变性和成纤维细胞形成等。 尘肺病指在生产活动中吸入粉尘而发生的肺组织纤维化为主的疾病，由于长期或反复吸入无机矿物质粉尘所致的肺脏弥漫的结节状或网格状炎症和纤维化的一组疾病。 特发性间质性肺炎常见特发性间质性肺炎特发性肺纤维化原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征。 特发性非特异性间质性肺炎临床分为富细胞型、纤维化型和混合型，HRCT表现双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影，可见不规则线状影及牵引性支气管扩张。富细胞型以淋巴细胞增加为主，纤维化型以中性粒细胞增加为主。 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病表现为巨噬细胞性细支气管炎和肺泡炎，多见于重度吸烟者，发病平均年龄36~54岁，无显著的性别差异。 脱屑性间质性肺炎是间质性肺纤维化尚未形成肺纤维化的早期病理组织所见，普通型间质性肺炎来源于脱屑性肺炎，均与吸烟相关，以双侧磨玻璃样影为主要特征。 隐源性机化性肺炎指没有明确致病原或其他临床伴随疾病所出现的机化性肺炎(COP)，是特发性间质性肺炎(IIP)的一个亚型。HRCT显示双侧实变影，以胸膜下或细支气管旁区分布可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，表现多种多样。 急性间质性肺炎是一种病因未明、预后较差的急性进行性呼吸系统疾病，属于特发性间质性肺炎中一种亚型，HRCT表现漫性分布的气腔实变影，以中下肺为著，常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影，BALF细胞总数增加，中性粒细胞升高。 罕见特发性间质性肺炎特发性淋巴细胞间质性肺炎是局限于肺的良性淋巴组织增生性疾病，其组织学特征为细支气管周围及肺间质弥漫性或多灶性淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润。可以是特发性的，但罕见。 特发性胸膜肺实质弹力纤维增生症是一种罕见的新型特发性间质性肺炎，2004年由Frankel等首次提出，目前国际上的文献报道也非常少，因此其病因、发病机制和治疗方案都没有达成共识。 未分类的特发性间质性肺炎不能明确诊断的间质性肺炎。 病因 间质性肺炎是多种原因引起的肺间质炎性和纤维化疾病，类型不同，其病因各不相同，常见病因包括长期吸入无机粉尘、有机粉尘，长期服用某些药物、感染、自身免疫疾病、肿瘤，部分疾病原因不明，好发于煤矿工作、养殖蘑菇、饲养宠物的人群以及肺间质水肿的人群等。 主要病因 长期吸入无机粉尘如在煤矿工作、接触石棉、吸入有害气体。 过敏性肺炎吸入有机粉尘可引起一种称为过敏性肺炎的疾病。养殖蘑菇；饲养宠物，如鸽子、鹦鹉等；接触发霉的谷物、干草等；在使用被污染的空调或湿化器的环境下工作或生活；进行桑拿浴或热桶浴时发生水汽污染等情况下可能发生过敏性肺炎。 长期服用某些药物胺碘酮、甲氨蝶呤、化疗药等。 急慢性肺感染如血行播散性肺结核、肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎等。 结缔组织病如类风湿关节炎、干燥综合征、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等自身免疫疾病和血管炎等。 肿瘤相关疾病如肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤等。 其他慢性心脏疾患导致肺间质水肿。 流行病学 间质性肺炎的类型较多，我国临床缺乏完整的流行病学统计。临床较常见的是特发性肺纤维化，美国在普通人群中患病率约为14/100000~42.7/100000，发病率随年龄增长而上升，男性发病多高于女性，特别是有吸烟史的老年男性患者更常见。 好发人群 吸烟的人群以及家族中有该类疾病的人群易好发此病。 诱发因素 病毒感染EB病毒、巨细胞病毒、丙型肝炎病毒等。 刺激性物质的长期吸入如具有腐蚀性的化学性气体、煤尘、粉尘等。 免疫功能紊乱免疫功能紊乱也可诱发该病。 症状 间质性肺炎的表现并无特异性，疾病症状常呈渐进性发展，呼吸困难是该病重要的临床症状。多数患者表现为隐匿起病，特点为渐进性发展的活动后呼吸困难。早期甚至在胸片及CT未出现阴影前即有呼吸困难，其次是咳嗽，多为持续性干咳，部分患者还可能伴有发热、乏力等全身症状。 典型症状 呼吸困难渐进性发展的活动后呼吸困难，呼吸困难的程度、发展的速度与具体疾病有关，而与胸片及CT阴影分布范围的大小有时不呈平行关系。结缔组织疾病中的类风湿关节炎引起的肺纤维化，有时胸片及CT显示典型的蜂窝样变化时并无明显的呼吸困难。 咳嗽约82%～90%的患者有不同程度的干咳或有少量黏痰。在同一疾病中咳嗽的程度可相差甚远，多数表现为咳嗽、咳少量白色粘痰，部分患者在出现肺部感染时痰量增多并可为脓性。 咯血发生率很低，可表现为痰中带血丝、小量咯血、大量咯血。反复咯血常见于肺出血-肾炎综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症、韦格纳肉芽肿及小血管炎等。部分淋巴管肌瘤病(LAM)患者有小量咯血。 伴随症状 部分患者可出现体重下降、骨骼肌疼痛、神经衰弱、疲乏或肿胀、眼干、口吁、间歇性手指皮色改变等症状，多见于结缔组织相关性间质性肺炎。 并发症 肺动脉高压肺动脉高压临床表现无特异性，最常见的首发症状是活动后气短、乏力，其他症状有胸痛、咯血、眩晕或晕厥、干咳。气短往往标志肺动脉高压患者出现右心功能不全。而当发生晕厥或眩晕时，则往往标志患者心输出量已经明显下降。 右心衰竭重度肺动脉高压导致右心衰竭，右心衰竭引起体循环淤血，有肝大、下肢水肿和尿少等。 呼吸衰竭严重的肺部僵硬和阻力增加，伴有急性通气衰竭和低氧血症，往往需要机械通气治疗。晚期患者如果出现通气衰竭，则预后相当差。 肺部感染患者常伴随肺部感染，与肺组织结构异常、自身抵抗力下降、使用免疫抑制剂等有关。 就医 间质性肺炎早期症状不明显，患者应注意和重视气短和咳嗽等不适感觉。一旦出现不适症状建议及时到医院呼吸内科就诊，让呼吸专科医生详细了解发病情况和相关病史，并进行体格检查和相关血液化验、心电图等检查，根据临床表现和各项检查结果进行诊断，需与大叶性肺炎、小叶性肺炎相鉴别。 就医指征
就诊科室
医生询问病情
需要做的检查 体格检查肺部听诊最早期可出现轻微的呼吸频率加快，心率增加，肺部听诊可为阴性。80%以上的患者肺部听诊可闻及捻发音，常被描述为“Velcro啰音”或爆裂音，位于吸气末，于两肺基底部明显。部分累及间质并引起肺纤维化的疾病可闻及捻发音，但在肺部肉芽肿性疾病很少见，如肺结节病。偶尔可闻及喘鸣和湿啰音，如哮喘样症状和体征的出现多提示疾病影响到气道。由于肺进行性纤维化和低氧血症作用可出现继发性肺动脉高压、肺心病时，临床表现可发现心音亢进，右心室扩大。 杵状指手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，提示肺结构破坏和肺功能受损。 肺功能检测肺功能检测包括肺活量测定、肺容积测定和肺CO弥散量测定。肺功能检测不能明确具体的病因诊断，但在排除其他疾病，病情的严重度分级，观察治疗效果及预后方面可提供客观评价的指标。最常见的肺功能检测异常表现为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。典型的限制性通气障碍表现为肺容积减少，肺总量、功能性残气量、残气量＜80%预计值、1秒钟用力呼气量和用力肺活量同时减少，FEV1/FVC比值升高。 X线平片早期表现为肺纹理增粗、模糊，以两肺中、下野明显，后可见网状及小斑片状影。由于细支气管的部分阻塞，有时伴有弥漫性肺气肿表现。若肺门周围出现间质性炎症浸润，可表现为肺门密度增高、轮廓模糊、结构不清。 CT由于CT的分辨率较X线高，故能比X线片更能发现早期病变，尤其是HRCT(高分辨率CT)。不同病原体导致的间质性肺炎，其CT征象也有不同的特征，但特异性不高。 纤维支气管镜部分患者经纤维支气管镜肺泡灌洗或经纤维支气管镜肺活检可以得到明确诊断。支气管肺泡灌洗有助于诊断特异性感染(如结核、肺组织胞浆菌病、球孢子菌病、真菌感染)和部分非肺感染疾病。而且支气管肺泡灌洗液中的细胞学检查对于缩小诊断范围有重要作用。 外科肺活检患者经上述检查无法确诊时，外科肺活检可列为最后考虑的诊断方法。可行电视辅助下胸腔镜肺组织活检和常规开胸肺组织活检。鉴于潜在的风险(较低的病死率)，应特别注意权衡利弊，对极度虚弱或老年患者不主张使用。 实验室验血检查是否发生感染和炎症反应；检查是否存在自身免疫性疾病的标志物，例如某些蛋白质或抗体；检查是否存在针对环境污染因素的某反应标志物。 诊断标准 间质性肺炎根据临床表现，如进行性呼吸困难、干咳；体格检查有肺部爆裂音或velcro啰音，杵状指；影像学检查中HRCT见两侧支气管血管束增粗，呈不规则改变，可见网格状影，并伴有磨玻璃样阴影；以及支气管镜检查和肺活检等辅助检查可以诊断。 鉴别诊断 小叶性肺炎小叶性肺炎是病原体经支气管入侵，引起的支气管和肺泡的炎症，X线影像显示为肺下叶沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，不同于间质性肺炎，X线影像表现为磨玻璃影、实变和(或)网格状改变。 大叶性肺炎经典的大叶性肺炎由肺炎链球菌感染引起，表现为肺实质炎症，X线影像显示肺叶或肺段的实变阴影。后者为非感染性，病变累及肺实质和肺间质，X线影像表现为磨玻璃影、实变和(或)网格状改变。 治疗 间质性肺炎目前尚不能治愈，以药物治疗、手术治疗为主，如糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。对于以特发性肺纤维化为代表的终末期肺纤维化，肺移植成为最有效的治疗手段，中医治疗为辅，以滋补肺肾、活血通瘀、解毒化痰为主要治疗原则，还有氧疗等其他治疗。 治疗周期 间质性肺炎目前尚不能治愈，为终身疾病，需要终身持续性治疗。 药物治疗 糖皮质激素糖皮质激素能够抑制炎症及免疫过程，对部分患者有效，可改善症状和肺功能，但对已有广泛间质纤维化的病例则无效。此外，因长期使用激素存在明显的不良反应，故糖皮质激素在治疗间质性肺疾病中是一把双刃剑。 免疫抑制剂常用的有硫唑嘌呤(AZA)、环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)、环孢霉素A(CsA)等，对免疫反应具有一定的抑制作用，并且能够减少激素的用量。对于广泛的间质纤维化患者，至今仍少有令人信服的资料说明这类药物的效果。 抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸具有抗氧化的作用，对肺纤维化患者的肺功能下降可能具有延缓作用，但尚需临床试验进一步证实。白三烯受体拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、脯氨酸同系物等虽在体外实验中发现有抗肺泡炎、抗纤维化作用，但若应用于临床，还须更深入地研究。 抗纤维化制剂吡非尼酮和尼达尼布作为一种新的抗肺纤维化制剂，可以在一定程度上延缓肺功能的下降，减少肺纤维化急性加重的次数，已经开始在临床应用。 细胞因子拮抗剂目前仍处于临床试验治疗，其结果尚不令人满意。 手术治疗 以特发性肺纤维化为代表的终末期肺纤维化，由于目前无有效的治疗药物，肺移植成为最有效的治疗手段。进行肺移植后，大多数特发性肺纤维化患者的生活质量改善，移植后5年存活率超过50%。对于特发性肺纤维化或其他终末期肺纤维化患者，可到有资质的肺移植中心进行肺移植评估，将肺移植作为可考虑的治疗选择。肺纤维化患者的肺移植指征：
中医治疗 由于西医迄今尚无有效药物疗法，激素和免疫抑制剂的毒副作用又限制了其临床应用，中西医结合治疗为这一世界性难治性疾病提供了新的医疗途径，但就目前国内的研究现状而言尚属起步阶段。治疗应以滋补肺肾、活血通瘀、解毒化痰为主要治疗原则，根据个体情况制定治疗方案。 其他治疗 氧疗适应症
家庭氧疗
康复治疗
预后 极少数轻度间质性肺炎在病因消除后可以完全消散，肺的结构和功能都可恢复。严重或迁延不愈的间质性肺炎则因结缔组织明显增生而导致肺纤维化，影响患者的生活质量。 能否治愈 多数间质性肺炎为终身疾病，目前尚不能治愈。 能活多久 极少数轻度间质性肺炎治疗及时，一般不会影响自然寿命。但多数间质性肺炎未经积极治疗，对预期寿命存在一定影响。 复诊 间质性肺炎的类型较多，应根据不同类型、症状轻重，在医生指导下定期复诊。如出现症状加重及时就诊。 饮食 对于间质性肺炎，中医认为“肺恶辛”，故间质性肺炎患者饮食以清淡素食为主，但要保证足够营养，以提高机体抗病能力，饮食上忌辛辣、烟、酒以及油腻、甜、酸、咸和刺激性食物，以防脾生痰或耗伤肺气。 饮食调理
护理 间质性肺炎患者应保持良好的营养和适当的体重，规律运动，如简单的散步等，可使肌肉会变得更有力，更能对抗疲劳。避免出现焦虑和悲观情绪，以免使病情加重。合理的生活护理，有利于症状的改善，提高患者的生活质量。 日常护理 规律运动气短会使患者活动力下降、易疲劳，缺氧会使患者产生恐惧和心理压力，因此有时为了避免气短而限制活动，特别是家属也劝患者少活动。其实，缺乏运动会使肌肉不能像以前那样有力和有效率，甚至发展到即使轻微的日常活动也变得困难。而规律运动，如简单的散步等，可使肌肉会变得更有力，更能对抗疲劳。规律训练能帮助患者学会使用更有效的方法去完成工作，使得结果完成同样的工作需氧减少，气短也会减轻。 保持良好的营养和适当的体重一些患者因为怕吃饭时气短所以进食减少，导致营养不良，低营养使呼吸肌乏力，从而气短加重。另一方面，体重超重会增加心肺供氧到全身的负担，也会导致气短，而且超重会增加膈肌的压力而使呼吸不足。因此，患者应注意合理膳食，在保证营养的同时，保持适当的体重。 避免感染每年注射流感疫苗，能降低因流感引发并发症的发生率及住院次数。另外，肺炎疫苗也可以用于预防特定细菌引起的肺炎。患者可以向医生咨询是否可以注射这些疫苗。 戒烟停止刺激是阻止肺进一步被损害的好方法。吸烟的患者应立即戒烟。戒烟困难者可向医生寻求帮助。此外，被动吸烟同样有害，应劝告家人和朋友戒烟，至少不要在您周围吸烟。 学习和练习放松气短、活动力下降及悲观情绪可能会使患者脱离家人和朋友。学会放松有助于控制因气短而产生的恐惧；身体和精神放松可以避免因肌肉紧张而消耗过多的氧气。 病情监测 注意观察临床症状(如气短、干咳、咯血)是否加重，有无急性感染症状的出现，出现不适及时告知医生，及早接受治疗。 特殊注意事项 应用激素治疗期间应注意遵医嘱，规律用药，忌自主停药；多进食含钙、钾高的食物，如牛奶、鱼虾、橙汁等；做运动时勿剧烈，否则易发生骨折；患者抵抗力低，易感染，故应勤刷牙、勤漱口以预防口腔感染，并且勤洗手，预防感冒。 注意激素的不良反应如满月脸、水牛背、水钠潴留、胃溃疡、高血压、糖尿病以及精神症状等。 预防 间质性肺炎的类型相对较多，分类复杂，不同类型的病因各不相同，预防方法各异。另外，特发性间质性肺炎无明确病因，难以预防，但是积极治疗、定期复查，可以使症状减轻，避免疾病过快的进展。 早期筛查 筛查人群
筛查方法X线平片早期表现为肺纹理增粗、模糊，以两肺中、下野明显。后可见网状及小斑片状影。由于细支气管的部分阻塞，有时伴有弥漫性肺气肿表现。若肺门周围出现间质性炎症浸润，可表现为肺门密度增高、轮廓模糊、结构不清。 预防措施 防护高危职业人群做好防护，避免肺组织受到伤害。 戒烟可以减少对呼吸道粘膜的损害，降低发生间质性肺炎的风险。 运动适当运动，增加肺活量，提高抵抗力，有利于抵御各种病毒的侵袭。 积极治疗疾病如胃食管反流病，防止慢性反复的微量胃内容物吸入。还有原发疾病，如自身免疫系统疾病。 |
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