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李晓青副教授:胃食管反流与慢性咳嗽 | 第九届南京鼓楼消化及消化内镜论坛

2021-01-23  明醫

11月20~22日,由南京大学医学院附属鼓楼医院举办的“第九届南京鼓楼消化及消化内镜论坛”在南京召开。南京鼓楼消化及消化内镜论坛已成功举办了八届,为消化及消化内镜技术发展提供了重要的交流平台。

在学术报告环节,北京协和医院李晓青副教授对胃食管反流与慢性咳嗽相关内容进行了详细讲解。

李晓青.png

李晓青副教授

胃食管反流与慢性咳嗽

胃食管反流病

随着全球幽门螺杆菌(Hp)的根除率持续增加,胃食管反流病(GERD)的发病率也呈上升趋势。GERD流行病学调查显示,欧美国家的发病率为10%~20%,我国发病率接近10%。《GERD蒙特利尔定义和分类——基于循证医学全球共识》将GERD症状分为食管症状和食管外症状。其中反流相关咳嗽是食管外症状的一个重要表现。基于2013年美国一项关于GERD研究显示 ,食管外反流(EER)的医疗消耗仅次于癌症,因此,GERD以及其相关的食管外症状需要被高度重视。

慢性咳嗽

咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。其中慢性咳嗽的病程>8周,其病因主要为鼻后滴流综合征(PND)、哮喘、GERD,其中GERD已经超过慢性支气管炎,排名第三。

GERC的病理生理学机制

胃食管反流病相关咳嗽(GERC)的病理生理学机制主要是两个理论,反流理论和反射理论。反流理论指胃、十二指肠的内容物反流到食道,进一步反流到咽部或气道产生的一些相关症状,是一种直接刺激。反射理论指胃、十二指肠内容物反流到食道,但未反流到咽部或气道,同样可以产生咳嗽或者食管外的一些症状。

GERC的反流机制

胃食管的内容物反流到咽部后,导致胃食管括约肌压力下降,使返流物出现溢出(spilling)、喷洒(spraying)或者喷射(spurting)的“3S”现象,对食管外产生严重刺激,从而出现局部症状。

在气道的标本(痰、肺泡灌洗液)中可以检测到胃蛋白酶、胆汁或载脂巨噬细胞(LLM),说明以上物质是通过胃、十二指肠反流到食道,进一步反流到咽部。此外,多项研究显示,慢性咳嗽与酸反流和近端反流相关。李晓青副教授团队2019年发表在Neurogastroent Motil杂志的一项研究同样验证了这一点。

GERC的反射机制

李晓青副教授介绍,食管和胃有咳嗽反射器,当这些器官受到物理或者化学刺激时,同样可以出现咳嗽现象。研究显示,食管远端酸灌注可以增加咳嗽的频度、幅度和咳嗽的敏感性。李晓青副教授团队在前述研究中也发现,在反流相关咳嗽事件中,远端反流占比74%,说明反流相关咳嗽可能通过反射机制引起的。

GREC的诊断

GREC的诊断首先要明确患者是否有反流症状和咳嗽的症状,进而诊断反流和慢性咳嗽,同时要排除其他病因,最后要确定反流和咳嗽的相关性。

从症状上看,反流典型的症状是反流和烧心。但大量研究显示,以食管外表现为主的患者胃食管反流(GER)症状不典型。超过75%的GER相关咳嗽患者缺乏典型的反流症状(烧心、反流),63%的咳嗽患者表现为典型反流症状,35%的GER相关哮喘患者无典型反流症状,但可检测到异常酸暴露。因此,单纯依靠症状可能无法纳入全部患者。

在临床当中,通常会使用症状量表、经验性PPI治疗、内镜(胃镜、喉镜)、pH监测/pH阻抗监测、食管测压以及唾液胃蛋白酶测定给胃食管反流提供辅助诊断。

临床最常用的是GerdQ量表,如果评分>8分支持GERD诊断的(表1)。

表1 GerdQ量表

表1.png

如果合并咽喉反流可以应用咽喉反流症状指数评分量表(RSI),当RSI>13分,可诊断疑似咽喉反流(表2)。

表2 咽喉反流症状指数评分量表

表2.png

怀疑GERD的患者可予以经验性PPI治疗,即给予足量的PPI治疗1~2周, 如症状消失或明显减轻则提示GERD; EER患者的经验性治疗为足量PPI治疗至少8周,如果症状缓解50%以上,可以考虑为GERD相关的食管外表现。

内镜下诊断包括胃镜和喉镜。

胃镜:55%的GERD患者报告反流症状,仅15%内镜下证实存在食管炎。

喉镜:可以观察到1~4级不同的声带水肿或者声带息肉的反流相关表现(图)。

喉镜.png

图 喉镜检查1~4级的反流相关表现

反流监测包括单纯食管pH监测、食管pH-阻抗监测、无线pH胶囊监测和咽部pH监测。

关于反流事件与咳嗽相关性诊断,李晓青副教授介绍,咳嗽与反流事件发生的时间窗是2分钟,咳嗽主要依靠患者的症状记录,但咳嗽症状发生与记录时间存在偏差,例如睡眠时的漏记。2005年Gut发表的一项研究显示,测压记录到的咳嗽暴发仅有39%在患者的报告中,且平均延时28s,很有可能超出时间窗。因此,研究者希望能够使用比较客观的手段来反映咳嗽事件。李晓青副教授团队通过实践发现,应用24小时pH阻抗联合动力监测可以反映反流相关的咳嗽事件。当一段酸反流被检测出后,2分钟之内又出现一个咳嗽事件,则认为两者有相关性。通过该监测,能够提供更多反流事件发生时的食管动力学改变,例如长酸反流相关动力改变。同时,在监测的过程当中还发现了咳嗽诱发反流的数据,该数据以远端反流为主,其中反流事件主要为弱酸和非酸反流。

GERC的治疗

2016年美国胸科医师学会(ACCP)发布的《成人胃食管反流病引起咳嗽:指南与专家报告》提出6条推荐意见。

推荐1:建议根据已发表的指南对成人慢性咳嗽患者进行咳嗽管理,该指南考虑了常见潜在病因以及胃食管反流症状。

李晓青副教授指出,在对GERD相关慢性咳嗽患者制定治疗方案时,要排除其他疾病再明确诊断。

推荐2:对于怀疑反流-咳嗽综合征引起的慢性咳嗽成人患者,建议进行以下治疗:

a)改变饮食以使超重或肥胖患者的体重减轻;

b)将床头抬高,睡前3小时内避免进食;

c)对于有烧心和反流症状的患者,PPI、H2受体阻断剂、海藻酸盐或抑酸剂足以控制症状。

推荐3:由于反流-咳嗽综合征而怀疑慢性咳嗽的成人患者,没有反流或烧心症状,单独使用PPI治疗可能预期不好,因此不做推荐。

推荐4:对于可能由反流-咳嗽综合征引起的慢性咳嗽的成人患者,如果3个月的药物抗反流治疗无效,可能需要评估是否需要进行手术治疗(抗反流手术或减肥手术),手术之前建议采用常规的食管测压和pH监测对胃食管反流进行诊断。

推荐5:对于合并一些动力障碍疾病(无蠕动,贲门失弛缓症,食管远端痉挛,收缩过度)和(或)食管远端酸暴露时间正常的成人慢性咳嗽患者,不推荐进行抗反流手术。

推荐6:对于有慢性咳嗽、蠕动充分、食管酸暴露异常(pH监测确定)且药物治疗失败的成人患者,建议对假定为反流-咳嗽综合征的患者行抗反流手术(或在适当的情况下进行减肥)。

小结

李晓青副教授总结,目前认为反流和反射机制是GREC的病理生理学机制;诊断反流与咳嗽相关性的方法有待进一步探索,食管pH阻抗-动力同步监测可协助诊断GERC,优化药物治疗;伴有反流症状的慢性咳嗽患者,推荐双倍剂量PPI治疗3个月;内镜手术、外科手术是GERC的治疗选择,但适应证选择和术前评估尤为重要。

 (中国医学论坛报经授权整理)

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