病历书写时限要求

引

言

书写病历是医生的职责，也是连接医生与病人的链条，可有些病历却成为医患纠纷的导火索，于无形中给医生带来困扰和伤害。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

其中及时是许多医务人员在填写时容易忽略的问题，不及时填写病历内容，容易造成患者信息遗漏或错误，影响病案质量，严重甚至会引起法律纠纷，本文整理了病历书写的一些时限要求，以供参考。

书写时限要求

• 门(急)诊病历记录：接诊医师在患者就诊时及时完成。

• 急会诊时：会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

• 抢救记录：未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

• 首次病程记录：患者入院8小时内完成

• 入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录、交接班记录、手术记录、转入记录：24小时内完成。

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

• 主治医师首次查房记录、常规会诊意见记录：患者入院、会诊申请发出后48小时内完成。

• 日常病程记录 

病危患者，每天至少1次；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次。

• 死亡病例讨论记录：患者死亡一周内。

• 阶段小结：一个月。

法条链接

《病历书写基本规范》

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

《医疗纠纷预防和处理条例》

第十五条第一款：“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。”

第四十七条第四项：“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。”

病历是当时患者病情、医务人员诊治工作情况的唯一文字记录，法律赋予了病历在医疗事故案件中的原始证据作用。在医务工作中，一定要给与重视，特别是一些常见的“雷区”一定要警惕。

1、不书写住院病历和门急诊病历或将住院病历丢失；病历书写中关键部分缺失。

2、未在规定的时间内完成各项病历记录的书写。

3、病例首页中规范填写的项目未写全。

4、涂改病历现象比较严重，影响了病历的真实性。

5、医师护士间的填写内容不一致。

6、无签名或者替代别人签名。

7、病历记录内容不准确，出现错字、别字、漏字、笔误、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等，关键字的书写错误导致书写内容不准确，甚至错误。

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来源：山东医疗监督