外伤性肋骨骨折的损伤程度鉴定要点
王俊龙1傅佳2郭鹏2
（1.广西医科大学，广西南宁530000；2.大连市公安局，辽宁大连116000）
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【关键词】法医临床学；外伤性肋骨骨折；损伤程度；法医学鉴定
【中图分类号】DF795.4【文献标识码】B?【文章编号】1001-5728（2012）0S-00
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外伤性肋骨骨折在胸部外伤中发生率较高。通常医院对于明显分离错位的肋骨骨折诊断很明确，但对于单纯线性肋骨骨折（含不全骨折）及肋骨中段骨折在初诊时常常被漏诊。因为单纯线性肋骨骨折在初期在X线片上，甚至于CT影像上均无明显异常改变，往往待骨痂形成时才被准确诊断。本文着重讨论外伤性肋骨骨折的损伤程度鉴定，以期确保鉴定意见的客观性和准确性。
1肋骨解剖学特点
肋骨共有12对，左右对称，切面观呈扁平状，中间有一层松质骨，周围是极薄的密质骨，属扁骨。第1～3对肋骨短小，且有肩胛骨、锁骨及上臂保护，一般不易骨折，因此骨折时常合并锁骨或肩胛骨骨折。第4～7对肋骨长而薄且固定，又无良好的保护，最易发生骨折。第8～10对肋骨前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12对肋骨前端游离，弹性较大，均不易骨折。
2损伤机理
肋骨骨折在胸部伤中约占61％～90％。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点，作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折位于受力处，肋骨向内弯曲而发生骨折，此时断端内侧肋骨骨膜受牵拉而破裂，而肋骨外侧骨膜完好，称为直接骨折。间接骨折是胸部受较大面积挤压致胸廓变形，在非受力处发生的骨折，肋骨向外侧弯曲变形，此时骨折处外侧骨膜受牵拉而破裂，而内侧骨膜常完好。
3外伤性肋骨骨折的诊断
外伤性肋骨骨折主要依据外伤史、临床表现和影像学检查来诊断。临床检查时，如在按压胸骨或肋骨的非骨折部位时（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛），或直接按压肋骨骨折处出现疼痛（直接压痛）或同时听到骨擦音、手感觉到骨摩擦感和肋骨异常动度，具很有诊断价值。影像学检查是肋骨骨折的认定依据，目前X线平片、CT为常用的诊断骨折的影像学检查方法，两者各有优缺点，可以互相补充。胸部X线平片上大都能够显示肋骨骨折，但由于影像上软组织对比差，对于肋软骨骨折、肋骨青枝骨折、肋骨骨折无错位容易漏诊，另外肋骨中段骨折在胸片上因肋骨呈圆拱状，投照时仅部分肋骨与呈像平面重叠，其余肋骨均不在同一平面上，故投影不清，影像重叠，均不易发现骨折线。CT是断层图像，分辨率要明显高于X线平片，而且解决了平片结构重叠问题，组织对比度比平片有所提高，可更好地显示骨折情况，必要时可行CT三维重建确定肋骨是否为完全骨折，确认骨痂的生长情况，但CT三维重建易产生伪影，应以CT平扫为主，CT三维重建作为参考。磁共振成像（MRI）和骨扫描虽然对骨折的早期诊断有着很大的优势，但因伤者经济能力及医疗条件的限制，目前还是以X线平片为主，必要时复查CT。
3肋骨骨折的损伤程度的鉴定要点
3.1损伤程度的评鉴定要求更加关注伤者的外伤史及成伤方式。首先要通过初诊的医疗病历材料确认胸部是否有直接损伤或挤压。由于临床医生往往只关心诊断和治疗，而对损伤的机制、具体情况、与本次外伤的关系等缺少认识，因此在病志书写中只用胸部外伤压痛之类笼统的语言来概括，而没有体表损伤的具体描述，故给法医明确成伤方式以及确定骨折是否与外伤有关带来了一定的难度，因此必要时法医应详细调取办案单位的调查材料。
3.2要确认肋骨骨折的临床诊断是否准确
3.2.1肋骨骨折的临床表现通常比较明显，但轻微骨折损伤当时的临床表现可不明显，但是如果局部疼痛症状长时间不能缓解，通常提示有肋骨骨折的可能。第7-12肋骨骨折时，由于骨折处肋间神经受刺激，有时会产生传导性腹痛。
3.2.2影像学检查是肋骨骨折的认定依据。在医疗实践中X线平片检查简单经济，同时分辨率较高，可清晰显示骨结构特征，是诊断肋骨骨折的常规首选方法，因此要重视X线平片。阅片要着重观察肋骨上缘骨皮质，下缘因有血管神经走行，常表现为双边影或模糊不齐。注意肋结节、第2肋骨的前锯肌粗隆、肋软骨骨化，同时也要与肋骨变异相区分。软组织改变干扰骨折的显现，虽然可以在X线平片上表现为层次模糊，界限不清以及肋缘的梭形密度增高影，但在实际鉴定中通过以上表现确认单纯线性骨折很困难，可通过复查CT确认，如仍有困难，可于伤后2周行影像学检查，通过观察骨痂的形成，并与之前的X线片进行对比不难确诊。
3.3对于肋骨骨折一定要确认其骨折类型是否与外伤史及成伤方式相符，直接骨折因受力面积小，多作用于单根肋骨，因此单纯性肋骨骨折多见，临床查体时受力部位多可见明显的损伤，且多伴有气胸、血胸及内脏损伤；间接骨折多为单纯及多发性肋骨骨折，3根以上的多发性骨折且基本在一条纵线上的应首先考虑间接骨折，受力部位常不明显。还要注意排除自发性肋骨骨折和病理性肋骨骨折。
3.4轻微的肋骨骨折在初诊中常被漏诊，部分伤者全身多处损伤，肋骨骨折相对轻微，以上情况多在骨痂形成时才被诊断，这时影像材料仅表现为陈旧性骨折，这种情况初诊时未见骨折的X线平片以及医疗过程是否完整，病志及影像材料是否齐全是鉴定的关键，有连贯的医学及影像材料佐证，则可以确认肋骨骨折是否为本次外伤所致。
3.5关于肋骨骨折是否伴有呼吸困难的认定，已有同行进行过论述，笔者在此不再赘述，只强调一点：呼吸困难体征的客观量化指标和造成呼吸困难的损伤基础缺一不可。
3.6对于已经进行了胸部X线以及CT检查，仍然存在是否有肋骨骨折争议的案例，可以进行磁共振成像（MRI）和骨扫描检查。但通常情况下，应首选简便、准确、非创伤性、经济的检查方法来确诊肋骨骨折。
综上所述，对于外伤性肋骨骨折的损伤程度鉴定，首先要确认是否存在肋骨骨折；然后要确认肋骨骨折其是否为外伤所致；只有在确认了存在肋骨骨折，且肋骨骨折为外伤所致以后，才根据伤者是否存在呼吸困难以及其它临床症状等进行损伤程度的评定。
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