【原】【每周一例】98期讨论实录 间质性肺病“MDT”

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临床资料

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第一轮群内讨论实录

许慧良:中年女性患者，活动后气短1周，进行性加重，发热1天，体温38.8℃，白细胞、中性粒、血沉稍偏高，CRP、PCT不高，胸部CT：双肺多发斑片状磨玻璃密度影，部分实变，双下肺及外围胸膜下分布为主，胸腔积液不明显，考虑COP可能，鉴别病毒性肺炎，过敏性肺炎。

一切∮随缘:双肺上叶多发斑片状磨玻璃影，边界欠清，双肺下叶胸膜下多发实变影，自胸膜下向内进展，部分周围伴有磨玻璃影及纤维索条影，累及多个叶段，血管束增粗，胸膜略增厚。临床:中年女性，有感染症状实验室感染指标增高，先考虑:OP(一般双下肺多见)，CTD相关肺病(有肌肉酸痛，建议查风免指标)，HP及EP(嗜酸无增高)，建议支气管镜病原学检查。

joyzhy：中年女性，活动后气促1周并发热一天。CT示双肺多发斑片状磨玻璃密度及实变，支气管血管束走形分布及下肺分布，相应支气管壁未见明显增厚。临床实验室，中性稍高、血沉加快。考虑：1、感染性改变，病毒肺炎，前期受凉、肌肉痛、近期发热，双肺磨玻璃及实变，符合。2、炎性病变，血管炎类，相应血管增粗，符合，但是多结节、实变、空洞，且其他系统表现不支持。3、OP类，血管束分布、胸膜下分布，实变边缘略收缩，符合。最后考虑：病毒肺>OP>血管炎。

王秀仙:双肺多发斑片及大片实变影，边缘模糊，沿着支气管血管束及胸膜下分布，中轴间质增厚，乳酸脱氢酶升高，考虑急性间质性肺炎？OP？结缔组织相关性肺炎？

晕晕菜：患者中年女性，以活动后气短1周入院，伴有全身肌肉酸痛，病程中出现发热。辅助检查血沉偏快，降钙素原阴性，血常规白细胞及中性分类偏高，胸CT：双肺可见斑片状毛玻璃样渗出影，以沿支气管血管束，外周、胸膜下分布为主，双下肺呈实变影。考虑：非感染性疾病：结缔组织相关间质性肺炎，无肌病性皮肌炎可能性大，完善风湿免疫学血清学、气管镜肺泡灌洗细分类、TBLB等相关检查。

Grace：女，56岁，感冒后全身肌肉酸痛，有发热，38.5℃，实验室检查中性粒细胞升高，两肺胸膜下散在多发点晕征，两下肺弥漫磨玻璃影及斑片状实变，大部分病灶沿着支气管血管束分布及胸膜下分布。考虑病毒性感染，结合点晕征疾病谱，考虑疱疹病毒性肺炎，其次淋巴瘤，血管炎待排。

那个人：中年女性，受凉后出现感冒样症状，伴肌肉痛，出现气促，伴发热，无明显咳痰。感染指标轻度异常，血糖偏高，LDH升高。影像，支气管血管束及胸膜下实变及磨玻璃影，少数支气管轻度扩张，考虑，机化性肺炎？病毒后，鉴别，淋巴瘤？

谢加平:双肺叶外周及胸膜下多发斑片淡薄模糊影，细网格征右肺下叶和左肺叶大范围，边缘见GG0征，宽基底，平行胸膜，以肺间质为主，首选OP肺炎，其次与病毒肺炎及隐球菌肺炎鉴别！

没意见:中年女性，急性起病，发热1天，双肺支气管血管束、外周胸膜下分布，磨玻璃影实变影，提示OP样改变，考虑病毒感染、CTD-ild，部分结节样肉芽肿，伴有晕，侧向融合？不除外真菌感染，隐球菌肺炎？

红星:女，56岁。活动后气喘1周。体温升高，GLU增高，白细胞略升高。两肺内弥漫性病变，以斑片状及片状模糊影为主，中下肺叶分布为主，肺外围小叶及肺腺泡分布，小叶间隔无明显增厚，无牵拉改变，病灶无空洞，支气管无扩张，无新旧病灶之分。心影不大。影像学改变病灶以渗出性为主要表现。考虑感染性病变。1、病毒性肺炎：肺间质为主，小叶间隔增厚，细支气管增厚及广泛磨玻璃样密度，病变实变影明显，间质改变轻，不好考虑。2、干酪性肺炎，无空洞及支气管播散及累及支气管内膜，支气管扩张改变，但患者血糖增高，需要注意排除肺结核。3、心脏不大，排除心源性病变（肺水肿、肺出血、肺梗死等）。4、女性病人，结缔组织疾病肺部浸润，病史并未提供相关病史，影像学以小叶及腺泡性渗出为主，肺间质改变轻，可以排除。5、卡氏肺，最好完善相关检查，本病没有相关免疫障碍及抑制剂治疗。6、血管炎，弥漫性肺泡出血，病人无明显咯血，可以排除。根据病史，一周前感冒，入院前发热，入院后白细胞增高，既往健康，无其他病史。特殊病史感冒后出血全身肌肉酸痛，能否指向鹦鹉热？患者农民，但无饲养家畜病史。嗜酸性肺炎？一般慢性起病，影像学表现小叶中心磨玻璃结节及小叶增厚，养鸽子有提示意义。这样一分析，好像什么病变就难以结论。最后考虑普通细菌肺部炎症？结核？嗜酸性肺炎？

段建民:中年女性，胸闷憋气伴有发热，胸部CT双肺多发斑片实变影及间质改变，胸膜下楔形影，点晕征，双肺下叶明显，纵隔窗肝内低密度影。血象WBC增高，CRP正常，PCT正常，微生物学检验未见显著阳性回报。首先考虑感染性病变，不典型致病菌？病毒性肺炎？血糖偏高，肝内低密度影，不除外菌血症及脓毒肺栓塞。

丁啸: 这个病史比较短，全身症状明显，伴有发热。从临床病史看，非典型肺炎，CTD-ILD，以及不明原因的间质性肺炎都可以。有时候结缔组织病相关间质性肺炎，也可以起病急。

南边:这个血糖、蛋白如何看？临床还是符合急性感染。

洪桥爱:病程短、起病急，似乎支持感染；CRP水平似乎与如此重的急性感染不相符。

丁啸:对，不管是病毒，还是鹦鹉热等非典型，CRP一般都高的,还有一点LDH。

南边影像分析

 * GGO+网格，胸膜下分布为主，中轴间质增厚，而且可见血管增粗征，支气管不扩张，结构不变形。

 * 应该是符合间质分布；不符合间质纤维化病变，因为没有纤维化改变。急性感染，血管增粗，间质为主，常规还是病毒放前面。

 * 部分还是有修复

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第二轮群内讨论实录

丁啸:这个间质分布，肺底重。我的第一感觉就是一个间质性肺炎，结缔组织病所致，或者特发。

没意见:隐球菌肺炎能排除吗？

南边:隐球菌不支持，因为网格，隐球菌是肺实质为主。鹦鹉热临床可以排除吗？

晕晕菜:临床及辅助检查支持鹦鹉热的机会少。

洪桥爱:主流诊断：病毒肺、CTD-ILD、OP、HP、淋巴瘤、非典（鹦鹉），还有意见吗？临床急性感染似乎不那么支持。CRP、白蛋白都提示病程不止1周，LDH、HBDH是否有提示意义？

段建民:为啥CRP能提示病程长？

洪桥爱:如果肺病是急性感染，CRP一般很高，白蛋白半衰期19天；LDH、HBDH虽然不那么特异，但是对肌炎还是有提示价值。患者病程中肌痛是不是真是感冒引起的？

Strive`Dr：临床病史第一时间就把细菌放到后面了。有发热肌痛，双肺外周，下叶分布GGO，首考病毒是无可置疑的。肌痛鉴别就是肌炎、皮肌炎，但也是往后考虑。

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南边语音部分摘录

 * 间质分布，小叶核心的血管增粗，周围伴磨玻璃，提示病灶来源于小叶核心。

     小叶核心血管增粗一般提示：

   1.血管源性病变；2.急性炎症病灶，炎性反应引起血管增粗。

 * 中轴间质稍增厚。特点：1.有些磨玻璃边界偏清楚，提示炎性修复过程。2.中央偏实性的病灶、边缘凹陷收缩，说明有机化形成；但此处的机化形成并不是机化性肺炎，在机化后期，若控制不住，才是机化性肺炎，若能控制住，则是进展内修复。

 * 磨玻璃，病灶周围膨隆，腔内渗液明显，有占位效应，但支气管通畅，实变区支气管受压、稍狭窄，无远端扩张；若是间质性病灶，有纤维化趋势，支气管易出现牵拉扩张。所以，我认为这个是肺泡充填，以大叶性肺炎为多见，是急性渗出性的炎性病变为主，合并有机化成分。

南边:这是我个人观点：1.间质分布特点；2.小肺动脉增粗；3.占位效应，无明显纤维化特点；4.急性病史。结合临床考虑吧。

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病例结果 -- 临床拟诊 抗合成酶综合征并间质性肺病

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复盘小讨论

洪桥爱: 这个能不能算确诊？

灵：应该是病毒感染诱发了CTD急性加重吧？

Strive`Dr:Jo-1抗体合并类似肺炎的，我请过很多次会诊都不考虑。

洪桥爱: 按照2010SU-YUN J诊断标准，可以诊断了。2011Hervier B标准还欠一点。

丁啸: 抗合成酶抗体综合征，发热是特点。LDH在肌炎中经常升高。抗合成酶抗体综合征是肌炎的一个亚型。

洪桥爱: 不明原因的间质性肺炎，ASS还是不可忽视。

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知识延伸

1、诊断标准

【1975年Bohan与Peter提出DM和PM诊断标准】

1.对称性近端肌无力、肌痛。

2.肌肉活检提示肌纤维变性坏死。

3.血清肌酸激酶水平升高。

4.肌电图提示肌源性损害、异常高频放电和插入性激惹。

5.皮肤损害:眶周及全身皮疹；眼睑水肿；Gottron征。

符合上述5条中任意4条,须排除其他肌病。同时血清抗Jo-1抗体需检出阳性。

 【2003年Dalakas与Holhfeld提出修正诊断标准】

与前者相比，后者在IIM各亚组中更加强调组织免疫学的病理机制。

 【2010年Su-Yun J等推出ASS正式诊断标准】

必须有抗ARS抗体的存在，再加上一个或多个以下的临床表现：肌炎、ILD、关节炎、技工手、雷诺现象和/或不可解释的发热。

 【2011 年Hervier B等提出的诊断标准】

 1.主要标准：①不明原因的ILD ②符合Bohan与Peter诊断的PM或DM

 2.三条次要标准：①关节炎 ②雷诺现象③技工手。

必须有抗ARS 抗体的存在，再加上2条主要标准或1条主要+2条次要标准即可诊断ASS。

2、抗核抗体(ANA)：在PM/DM阳性率为20%-30%，对肌炎诊断不具特异性。

3、抗组氨酰 tRNA 合成酶抗体（Jo-1 抗体）：是诊断PM/DM的标记性抗体，阳性率为25%，在合并有肺间质病变的病人中可达60%。抗Jo-1阳性的PM患者，临床上常表现为抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺征、技工手。

4、Jo-1抗体检测的临床意义是什么？

  20-30%的多发性肌炎/皮肌炎，30-40%的多发性肌炎患者和高达60%的多发性肌炎伴有间质性肺疾病患者血清中可检测到抗-Jo-1抗体。

5、抗氨酰tRNA合成酶（ARS）抗体的常见分型：抗组氨酰tRN合成酶（Jo-1）抗体、抗苏氨酰tRNA合成酶（PL-7）抗体、抗丙氨酰tRNA合成酶（PL-12）抗体、抗甘氨酰tRNA合成酶（EJ）抗体、抗异亮氨酰tRNA合成酶（OJ）抗体等等。

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文献阅读

【参考文献】李文,李俊,谢万木,任雁宏,代华平.抗合成酶综合征合并间质性肺病患者的临床特征[J].中华医学杂志,2020,100(24):1861-1865.

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病例补充

本病例为中年女性患者，以活动后气短1周入院，伴全身肌肉酸痛，病程中出现发热，发病前有感冒症状。实验室检查：血沉偏快，降钙素原与CRP阴性，血常规白细胞及中性分类略高。已查相关抗体（抗核抗体、GBM、ANCA）均阴性。胸部CT显示双肺多发斑片状磨玻璃影、实变影，沿支气管血管束分布，存在肺底优势分布。

此类弥漫性病变，分析思路首先是判断感染与非感染病变。感染性病变常见的细菌、真菌、结核、非典等病原体所致肺炎，临床与影像相结合基本可以排除。剩下需要考虑的，是病毒性肺炎所致弥漫性肺泡损伤。病毒性肺炎影像学一般缺乏明显的肺底分布优势，且临床上病变进展至双肺如此弥漫的范围，患者感染症状相对较重，会出现明显的低氧血症，实验室检查CRP可明显增高，甚至伴随肝肾功能受损。本病例患者仅有发热与肌肉酸痛，活动后气短，症状相对较轻，还需要结合血气分析，综合判断。从已有资料来看，临床、实验室、影像学都有不符合病毒性肺炎的地方。因此感染性病变不作为首先考虑。

非感染性病变，影像学存在比较明显的支气管血管束分布趋势以及肺底优势分布，机化性肺炎的可能性要高于弥漫性肺泡损伤。从临床而言，弥漫性肺泡损伤症状相对也更重，进展更快。如果有短期影像学复查对比，会有助于鉴别。引起肺部机化性肺炎改变的有COP，但COP属于排除性诊断，最常见的需要先排除自身免疫性疾病，需进一步完善自身免疫性疾病相关抗体。

从病例提供结果来看，患者仅有抗-Jo-1抗体阳性，临床症状、体检内容尚不够全面，没有具体描述有无特征性的皮疹、抗合成酶综合征常见的技工手、雷诺现象；肌肉的表现和肌力的体检没有详细描述；是否做了肌电图、肌肉磁共振；诊断标准目前是用的2017年特发性炎症性肌病的评分标准，按现有的资料评分可达6分，超过5.5分可以拟诊肌炎（超过7.5可以确诊肌炎），因为JO-1抗体特异性达到了100%。另外抗体的准确性对诊断很重要，肌炎抗体一般需要联合抗核抗体看，这个人的抗核抗体阴性，那这个肌炎抗体的准确性可能要打疑问，还需要复查。因此本病例尚达不到确诊标准，只能是临床拟诊抗合成酶综合征并间质性肺病（ASS-ILD）。

抗合成酶综合征（ASS）是一组以抗氨酰tRNA合成酶抗体阳性为特征的炎性肌病临床亚型。临床上ASS常以ILD首发，容易造成误诊。因此，应细致体检，注意询问是否有关节肿痛、肌无力、技工手、雷诺现象等结缔组织病的表现，早期完善肌酶谱、肌电图检查，完善ANA等检测，呼吸科、风湿科、影像科等多学科会诊，可以降低误诊，及时诊断，早期治疗，改善预后，降低死亡率。

编辑：张慧

审核：於雄