深坑医院

松江的朋友约我到上海世贸深坑酒店坑底参观，站在坑底仰望天空，我心里不禁感叹，此酒店真乃建筑史上的奇迹。我转头问小朋友酒店共有几层，他胡乱数了一下，闭着眼睛告诉我十八层，坑底水上平台正好有对新人举行婚礼，我赶忙捂住他的嘴。朋友介绍，深坑酒店前身是个采石场，而类似的采石矿坑在松江区共有三处，一个是这里，一个在辰山植物园内，还有一个尚未开发，我说这未开发的不如开个医院，档次要向这个酒店靠拢，取名“深坑”医院，望着陡峭的坑壁，我不禁想起最近一桩坑爹的案例。

患者，女性，16岁，某日凌晨因癫痫持续状态被送至我院急诊，在此之前，患者有10天的癫痫发作病史，具体发作表现是这样的：发作前患者先出现头昏和焦躁，随即出现右侧上肢抽动，几秒钟后或就此停止，或进展为全身强直阵挛发作。外院头颅CT可见左侧额叶皮层下一类圆形低密度灶，磁共振上病灶为长T1长T2信号，无弥散受限，也没有强化（图1）。外院给予左乙拉西坦，每天两次，每次0.5g口服，但效果欠佳，发作频次越来越高，持续时间也越来越长，直到入院那天晚上，患者出现癫痫持续状态，因此被紧急送院救治，急诊医生立即给予安定静脉注射，患者抽搐逐渐停止。

图1. CT和T2WI提示左侧额叶皮层/皮层下病灶

狐性多疑

患者从急诊转入病房时，由于安定的作用正倒头呼呼大睡，查体不能配合。根据她发作时右上肢抽搐的先兆表现，可以推断病变定位在左侧额叶，不过让我疑惑的是，这么小的病灶怎么会引起癫痫持续状态呢？我觉得不排除虚晃一枪的可能，要知道颅内病灶并非个个都有意义，有些是历史遗留问题。于是，我们给患者做了一个脑电图，结果发现患者左侧额叶几呈持续性痫样放电（图2），也就是说这是一个活动性病灶，嗯，看来我多虑了！

图2. 脑电图可见左侧额叶持续性尖慢波发放。

我向家属建议，等患者癫痫控制后，可请神经外科医生行致痫灶切除术，至于病灶性质么，切下来是什么就是什么。随后，我们工作重心就转移到癫痫控制上了，鉴于患者已经用上了左乙拉西坦，我们便将药物剂量增加至每日三次，每次1g口服，同时静脉安定逐步减量。到了第三天，患者神志转清，癫痫发作也得到了控制，此时她已经能用微信和她同学语音聊天了，我们所有人脸上都露出灿烂的笑容。

画风渐变

患者状态好了才两天，家属就来跟我反映情况了。他们发现小孩情绪不对，人变得多愁善感，动不动就抹眼泪，并且脾气非常暴躁，时不时地用指甲掐她父母，我一看确实凶悍无比，百十人近不得身。此时我首先想到的左乙拉西坦，左乙拉西坦有一定的精神心理方面的副作用，说明书上明确写道：常见的有易激动、抑郁、情绪不稳、敌意、失眠、神经质、人格改变、思维异常。上市后不良事件报道：行为异常、攻击性、易怒、焦虑、错乱、幻觉、易激动、精神异常、自杀、自杀性意念、自杀企图。

患者的表现和药品说明书上的不良反应甚是吻合，于是我们将左乙拉西坦撤下来，换成了奥卡西平和德巴金。然而换药之后，患者精神症状愈发严重了，她不仅日以继夜地鬼哭狼嚎，而且还不时地去骚扰隔壁床位上的病人，所以那段时间我组里床位周转率特别快，因为周围能跑的病人全跑了。引吭高歌几天之后，患者终于不吵了，但这不是什么好现象，起初家属以为她喉咙叫哑了，但后来发现情况不对，患者成天张着嘴，口水滴滴答答往外淌，舌头似乎也短了一截，喉咙里偶尔能发出两声悲鸣声。掐人挠人的恶习依然没有改观，父母的手臂被掐得赛过赤豆粽子一般，不得已，我晚上给她上了奥氮平。此时查体：面具脸，张口型肌张力障碍，伸舌不能，发音困难，双眼水平侧视可见眼震，四肢肌张力齿轮样增高，双侧踝阵挛阳性，行走呈前冲小碎步。我越想越觉得不对，尽管患者影像和电生理表现支持额叶局灶性病变，但患者的临床表现早就不是额叶病灶能解释的了，究竟听从内心的召唤，还是屈服从于辅助检查？

惟道是从，惟心是宗。

空即是色，色即是空。

梦幻了了，来去匆匆。

水中之月，树上之风。

作如是观，无塞不通。

宋 释祖钦

我们果断舍弃了磁共振和脑电图的结论，转而围绕脑炎进行相关检查，结果发现患者血清和脑脊液的NMDAR抗体均达到1:100+。再往后，故事就落入了俗套，我们给予患者大剂量激素外加两轮丙球冲击治疗，经过旷日持久的作战，患者病情终于得到遏制，复查头颅MRI和脑电图，均有不同程度好转（图3）。发病2个半月后随访，患者完全恢复正常。

图3. A为入院时MRI和脑电图表现，B为患者在治疗一个月后的MRI和脑电图表现

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NMDAR脑炎和脑内孤立性病灶

NMDAR脑炎无需过多介绍，我们都知道这是一个全局性的脑病，大多数情况下影像学上是没有病灶的；如果有病灶的话，多数出现在颞叶内侧，其次是额叶和顶叶，其他部位诸如丘脑、基底节和小脑均有报道，总之，不特异。孤立性病灶在既往文献中报道非常少，2017年Rosenbloom MH曾报道例19岁男性出现难治性癫痫，头颅MRI发现左侧额叶孤立性病灶（图4），同时伴有相应部位痫样放电，结果你猜怎么着？由于癫痫控制不住，神经外科就直接手术干预了，结果病灶切下来提示是个炎症。然后再倒回去按照自身免疫性脑炎查，哦，原来是NMDAR脑炎。可怜，患者脑子已经被挖掉一块了。我觉得老外真敢写，放在国内的话恐怕要打官司了。

图4. 杂志中的案例

Rosenbloom MH,Samuelsson MK, Brogan ME, Tran-Lim TA. NMDA receptor antibody encephalitispresenting with enhancing lesion and seizures. Neurol Clin Pract.2017;7(5):433-435.

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后记

“深坑”医院不坑人，“深坑”医院只填坑，我们的服务理念是：不怕坑，坑不怕，怕不坑，没有最坑，只有更坑。