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近年来，非结核分枝杆菌肺病（NTM）的发病率逐年上升，在一些结核病低负担的国家，已经超过结核病的发病率和患病率，NTM已经成为不可忽视的致病菌。培养阳性的标本中NTM分离株比例由1979年的4.3%上升到2010年的22.9%。其中鸟胞内分枝杆菌复合群是引起肺部病变的常见致病菌之一。 一、病原菌简介： 鸟胞内分枝杆菌复合体（Mycobacterium avium complex， MAC）是鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌复合体的简称，是人型结核杆菌的近支抗酸菌。 ——在结核杆菌以外的抗酸菌中，从人分离频度最高的菌种。原是鸟类和猪等家畜的病原，也可感染人。 ——它是一种机会致病菌，在AIDS病人细菌感染合并症中占第一位。 ——MAC包括数个密切相关的菌种，它们的形态学特征非常相似，引起的疾病症状，放射学的特点以及治疗结果等均难以区分，因此国际分枝杆菌分类学工作组将它们归为一类，统称MAC。 ——MAC 感染后可侵害多种组织器官包括肺、骨髓和淋巴结等，临床病症主要包括单一的结节、结节状的支气管扩张、结节样的浸润和在免疫力低下患者中的播散性浸润四种类型，常继发于HIV感染或其他免疫功能受损患者。 二、MAC肺病发病机制： MAC广泛存在于自然界，当MAC经呼吸道或胃肠道黏膜等途径侵入人体后，可被免疫功能正常者黏膜下的巨噬细胞吞噬。但对于并发肺部基础疾病、干细胞或器官移植、囊性纤维化跨膜转导调节蛋白(cystic fibrosis transmem-brane conductance regulator, CFTR)基因杂合子的患者，因其免疫系统不足以防御MAC的侵袭，属于MAC肺病的易感因素;而对于CD4 <50个/μl、IFN-γ和IL-12通路存在遗传缺陷的患者，则是播散性MAC肺病易感因素。单次痰标本分离出MAC并不意味着患病，也可能是由于细菌定植或标本污染。 美国胸科协会(ATS)曾建议：对无肺部空洞病变的患者，多次痰标本分离出非结核分枝杆菌可能由于细菌定植，不一定意味着患病，故不需要治疗。但后期的研究发现这类患者病情可以缓慢进展。目前认为，多次从痰标本分离出MAC意味着感染，应予治疗以延缓病变进展。 三、MAC肺病临床表现： 1、肺的两个主要表现：空洞；结节和支气管扩张。空洞疾病也可以位于肺上叶的位置（如结核病）。相关的条件/危险因素：囊性纤维化、矽肺、吸烟、支气管扩张、漏斗胸/胸椎测凸。 2、‘’热结核肺”：急性弥漫性肺部疾病伴咳嗽/发烧/由于吸入液体过多而缺氧。非坏死性肉芽肿炎➕/间质性肺炎。发病机制是“感染”还是“过敏”尚不清楚。肺外局限化（皮肤、软组织、关节、肌腱、骨头）：比肺疾病要少见，但是可能会发生在创伤后或暴露环境中。 3、颈淋巴结炎：通常发生在年龄1-5岁的儿童，可能发生在免疫活性的儿童。 4、播散：除艾滋病外其他罕见,通常会发生在免疫功能低下的人群（外源性的免疫抑制，免疫缺陷，干扰素γ或IL012通路障碍）。 四、MAC肺病影像学分型： （1）纤维空洞型：较早被认识也是MAC感染中比较常见的类型。多见于有长期吸烟史或酗酒史的中老年男性，临床表现类似肺结核，进展较快，未及时治疗患者的病情迅速发展，1~2年内造成广泛的肺部结构破坏而导致呼吸衰竭甚至死亡。主要病变位于肺上叶，又被称为“上叶空洞型”，胸部CT扫描表现为肺尖部的纤维空洞，有时为巨大空洞，伴肺浸润、结节或纤维病灶的空洞病变，胸部CT扫描与X线摄影表现与继发性肺结核不易鉴别。 （2）结节性支气管扩张型：多见于无肺部基础病变和危险因素的绝经后、体型高瘦的女性,该型病变进展常较纤维空洞型缓慢。胸部CT扫描表现为双肺多发的小叶中心性结节，伴有支气管扩张和引流的小支气管管壁增厚，右中叶和(或)左舌段病变多较重；也可表现为多发小结节(树芽征)伴支气管扩张，是MAC感染的一种重要影像类型。 （3）孤立的肺结节： Gribetz等研究了纽约MountSinai医院1969-1979年因肺部孤立结节手术切除的标本，在20例抗酸染色阳性的肺结节患者中，12例经细菌培养发现MAC仅1例培养发现结核分枝杆菌,提示MAC肺病可以表现为孤立的肺结节。 （4） MAC相关过敏性肺炎：患者无明显的性别和年龄倾向性，多亚急性起病,最常见的症状是呼吸困难、咳嗽及发热,偶可出现严重的低氧血症，胸部CT表现为斑片样磨玻璃状影、小叶中心性结节和呼吸相的空气潴留，此型往往预后良好。 五、MAC肺病诊断 MAC肺病的实验室诊断依赖于分枝杆菌菌种的鉴定；目前,实验室检测技术包括高效液相色谱法、DNA探针法、PCR限制性片段长度多态性分析法、DNA测序法和DNA焦磷酸测序技术。一些新诊断方法如抗糖肽磷脂核心IgA抗体试验也开始用于MAC肺病诊断,但其敏感度特异度有待进一步研究。 MAC为条件致病菌，广泛存在于自然界和水源中，采样不当时极易引起临床标本被污染，所以判断标本分离出MAC是否与疾病有密切相关性，应分析以下情况综合判断： ——分离出细菌的部位：从无菌部位分离出MAC往往意味着致病，但从非无菌部位如痰和支气管灌洗液分离出MAC，则需排除标本污染或呼吸道定植的可能。 ——患者典型的影像学特点：多数MAC肺病患者具有典型的纤维空洞或结节支气管扩张等影像学特点。如果患者表现为非典型的影像学特点，呼吸道标本分离出MAC应考虑呼吸道定植的可能性。 绝大多数MAC为痰标本分离获得，要重视分析痰标本检测MAC的临床意义： ①确诊MAC肺病：同时具备符合MAC肺病的症状、影像学判定标准和细菌学标准。 ②可疑MAC肺病：符合确定诊断的症状和影像学标准,但不符合细菌学诊断标准。 ③不符合MAC肺病：不符合其他诊断标准或可能诊断的标准。 六、MAC肺病的核心治疗药物及药效机制 治疗MAC肺病的核心药物是大环内酯类药物(如阿奇霉素、克拉霉素)，其在MAC肺病的治疗中具有无可替代的地位。其可能机制为： （1）大环内酯类药物能不可逆的结合到细菌核糖体50S亚基上，通过阻断转肽作用及mRNA位移，选择性抑制菌体蛋白质合成，其药物敏感性与疗效呈正相关； （2）大环内酯类药物通过干扰IL-6、IL-8、TNF-氧化氮及集落刺激因子(GM-CSF)等而发挥抗炎和免疫调节作用，具有降低支气管扩张患者急性发作频率及痰液黏稠度的作用； （3）通过抑制基因的表达，抑制上皮细胞MUC5AC蛋白的合成，以减少痰液的分泌。研究表明，大环内酯类药物单独给药极易产生耐药性，尽管尚无确切证据表明乙胺丁醇、利福霉素、氨基糖苷类等药物对MAC肺病有效，但联合应用可降低大环内酯类药物治疗过程中的耐药率。
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来自： 火炎森林 > 《非结核分枝杆菌肺病》
