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摘 要 关键词 冷冻球囊消融 心房颤动 肺静脉隔离 作 者：尤华彦 王如兴 作者单位：南京医科大学附属无锡人民医院心内科 引用格式：尤华彦,王如兴. 心房颤动冷冻球囊消融的临床应用进展[J]. 实用心电学杂志, 2019, 28(4): 266-272. 心房颤动(房颤)是目前临床上最常见的持续性心律失常，其特点是发病率、致残率和致死率均较高。截至2010年，全世界房颤患者超过3350万，中国约有800～1000万[1]。随着年龄的增长，房颤的发生率逐渐升高，即房颤的发生与年龄的增长呈正相关[2]。随着人口老龄化的进展，房颤患者人数将呈逐年增长趋势。目前房颤的治疗方法主要包括药物治疗、导管消融治疗和外科手术治疗。导管消融作为ⅠA类推荐用于治疗药物无效或不耐受(>1种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物)的症状性房颤患者。肺静脉隔离(pulmonary vein isolation,PVI)是房颤消融策略的基石，但符合导管消融适应证的患者中，每年接受消融治疗的仅约占4%。由于逐点式消融操作复杂、耗时和学习曲线长，且容易发生心包填塞、动脉系统栓塞、肺静脉及其毗邻结构损伤等严重并发症，普及推广受到限制。近年来探索更为安全、高效且操作相对简单的新方法来隔离肺静脉前庭成为研究热点。冷冻球囊导管应用于房颤消融是一项重要的技术突破,圆形的冷冻球囊可与肺静脉口形成环形贴合，使PVI可在单一步骤内完成，大幅降低了手术难度及耗时，使导管消融治疗房颤的普及推广成为可能，更多有房颤导管消融适应证的患者从中获益。本文就冷冻球囊消融治疗房颤的临床应用及最新进展进行综述。 1 冷冻球囊消融的治疗机制 冷冻球囊中的冷冻能源(一氧化二氮、氢气、氦气、氧化亚氮等，目前最常用的是一氧化二氮)在球囊内完成液-气相转变的过程中大量带走与其接触的组织中的热量，依据Joule-Thompson效应，球囊内温度短时间内迅速下降，最低可降至约-80 ℃，对与球囊接触的肺静脉前庭组织造成冷冻损伤效应，从而形成连续的环形透壁损伤带，达到隔离肺静脉前庭的治疗目标[3]。冷冻球囊消融致组织损伤的病理生理过程可分为三期[4]。① 短暂低温期：超低温使细胞膜流动性降低，离子泵失活，细胞代谢活动明显减弱，此期细胞损伤仍为可逆；② 细胞内冰晶形成期：冷冻球囊大量吸收组织中热量，细胞外液迅速固态化，细胞内液形成冰晶，导致线粒体等重要细胞器失活，与此同时，冰晶产生的剪切力可直接破坏细胞内结构，造成组织细胞的不可逆损伤；③ 细胞死亡期：复温阶段冰晶融化导致微循环障碍，最终导致中心区域凝固性坏死和周围区域的不均匀性损伤。 2 冷冻球囊消融进行肺静脉隔离的有效性及安全性评价 与传统的射频消融相比，冷冻球囊消融最突出的优势在于安全性： ① 圆形的冷冻球囊导管的形态是针对肺静脉前庭的解剖学特点定制，冷冻球囊可和绝大多数肺静脉前庭牢固贴合，单次消融就可形成连续的环形消融径线，组织损伤灶更为均匀、边界更加清晰，可最大限度保留组织的完整性，从而降低动脉栓塞、肺静脉狭窄和心房食管瘘等严重并发症发生的风险[5]；② 冷冻消融过程中球囊与组织密切贴合牢固黏附，很少发生导管移位，可明显降低损伤肺静脉前庭毗邻结构的风险；③ 在深低温冷冻消融前，组织损伤多为可逆的一过性，从而降低了重要组织永久性损伤的风险。Schmidt等[6]开展的一项多中心、前瞻性注册研究中，3775例阵发性房颤患者被随机分为射频消融组(2870例)和冷冻球囊消融组(905例)，对射频消融和冷冻球囊消融治疗阵发性房颤的效果进行比较。结果显示，两组的即刻肺静脉隔离率(射频组97.6%，冷冻组97.5%)、总体并发症(射频组4.6%，冷冻组4.6%)及手术时间差异均无统计学意义；冷冻组膈神经麻痹率明显高于射频组(2.0% vs.0.0%，P<0.01)，其他并发症射频组明显高于冷冻组(4.6% vs.2.7%，P<0.05)。FIRE AND ICE 研究[7]是目前最大型、多中心、前瞻随机对照非劣效性研究，全方位对比冷冻球囊导管消融与射频消融两种肺静脉电隔离方法的有效性和安全性，冷冻组即刻成功率为98.9%，射频组为97.9%(P<0.05)，平均随访1.5年，ITT分析，90 d空白期后，冷冻组1年生存曲线失败率为34.6%，射频组为35.9%(P<0.05)，证实冷冻球囊消融有效性不劣于射频消融。该研究的主要安全性终点，冷冻球囊消融最常见并发症为短暂性膈神经麻痹，出院时发生率2.7%，1年随访率仅为0.3%，射频消融更常见心包填塞(1.3%)以及消融术后的房扑/房速(2.7%)；与射频消融二级终点-再干预事件相比，冷冻球囊导管消融心血管病因住院率、全因住院率、再消融率及直流电复律发生率明显降低。最新的RADICOOL TRAIL[8]研究是一项多中心、回顾性研究(15家美国中心)，452例阵发性房颤患者应用二代冷冻球囊消融，急性PVI率为99%，随访12个月，单次手术成功率达87%。STOP AF PAS研究[9]是二代冷冻球囊上市后针对阵发性房颤的多中心、回顾性研究，3年随访结果：① 80.9%的患者未进行再消融手术(包括空白期)；② 无房颤复发率：1年为82.8%，2年为75.3%，3年为68.1%；③ 不良事件发生率为5.8%，出院时，3.2%膈神经损伤未恢复，随访3年，0.3%仍存在膈神经损伤。FREEZE序列研究[10]是一项多中心、多国家的前瞻性研究，共纳入532例阵发性房颤患者，分析了第一代和第二代冷冻球囊导管消融治疗的围术期数据。两组的PVI成功率差异无统计学意义，第2代冷冻球囊比第1代冷冻球囊的手术时间和X线曝光时间显著减少，并且第2代冷冻球囊单次手术使用两种大小球囊的比例明显低于第1代冷冻球囊，即单次手术的费用明显较少。出院时两组房颤复发率相似，包括膈神经麻痹在内的总的并发症发生率差异无统计学意义。因此，现有临床证据显示，无论使用第1代还是第2代冷冻球囊，冷冻消融治疗阵发性房颤的疗效与射频消融相似，两者总体并发症发生率无明显差异，但冷冻消融发生膈神经麻痹的风险较高。 3 冷冻球囊消融的优势 3.1 组织损伤小使消融并发症发生率降低 冷冻球囊消融造成的连续损伤带较为均匀且边界线清晰，完整保留了结缔组织基质，形成的瘢痕较小，心内膜更为光滑，不易形成血栓。有研究表明，连续多次冷冻消融肺静脉，消融后电极起搏阈值明显增加，而肺静脉直径在消融前后没有明显改变，肺静脉狭窄发生率低，冷冻球囊消融保持了细胞外基质和内皮的完整性，因此可减少左房血栓及动脉栓塞的发生率。 3.2 学习曲线短 冷冻球囊消融的程序相对简单，一定程度上降低了手术耗时，减少了X线照射量；技术更易于掌握，学习曲线短，容易在临床上推广普及。2014年北京阜外医院报道了一项临床研究，术者可以通过10例左右的操作较快地完成学习曲线。这与Chan等[11]于2011年报道的中国香港的冷冻球囊消融治疗房颤的最初经验类似。 3.3 减轻患者手术疼痛 冷冻球囊消融时患者的疼痛感减轻，需要的麻醉剂量降低，感觉更舒适，并能减少麻醉可能引起的并发症。 4 冷冻球囊消融的局限性 4.1 局限于肺静脉相关房颤的消融 圆形的冷冻球囊导管在形态上专门针对肺静脉解剖结构而设计，直径恒定且不可塑形，主要用于肺静脉前庭隔离，不适用于合并典型心房扑动、非肺静脉起源触发灶(如上腔静脉、冠状静脉窦口等)的阵发性房颤。对于静脉-三尖瓣峡部依赖型心律失常等易产生即刻消融损伤部位的消融不适合使用单一球囊，需要转换到其他消融模式，因此会大幅增加手术费用[12]。冷冻球囊消融难以像射频消融导管一样完成逐点成线的线性消融和碎裂电位消融，对于需要行心房基质改良的持续性房颤及部分阵发性房颤疗效有限。 4.2 造影剂使用剂量增加 冷冻球囊消融术中肺静脉造影需要使用相当剂量的造影剂，不适用于肾功能不全的患者。 4.3 膈神经麻痹发生率相对较高 冷冻球囊消融总体并发症发生率与射频消融相当。有Meta分析显示[13]，所有报道的膈神经麻痹发生率为6.38%，术后仍存在的膈神经麻痹为4.73%，持续超过1年的膈神经麻痹率为0.37%。 4.4 术前需行CT或MRI检查 冷冻球囊消融术术前需行CT或MRI或超声成像检查，从而增加累计辐射剂量和经济成本。 5 冷冻球囊消融的准备和技术要点 5.1 术前行CT血管造影(CT-angiography,CTA)检查的重要性 术前心房-肺静脉CTA非常重要，可对肺静脉解剖进行预判，包括肺静脉是否存在畸形、共干、走形、分支等，从而提前评估手术难度及并发症发生概率，制定相应消融方案及预防措施以提高成功率、降低并发症发生率。 5.2 器械的选择 目前美敦力公司的Arctic Front冷冻球囊有23 mm和28 mm两种直径规格可供选择。Achieve环状标测电极有15 mm、20 mm两种规格。冷冻球囊实现完全封堵并阻断肺静脉血流是成功隔离肺静脉前庭最重要的前提条件。球囊直径过小势必导致消融径线偏内，由于所包含的肺静脉前庭组织较少，从而降低了手术的成功率[14]，同时，冷冻消融径线过深使肺静脉狭窄、膈神经麻痹和食管损伤的概率有所增加。有Meta分析[13]显示，相对于28 mm球囊，选用23 mm球囊增加了膈神经麻痹的发生风险(12.37% vs.3.53%，P<0.001)。术前心房-肺静脉CTA三维影像测量肺静脉直径结合术中肺静脉造影可指导选择合适直径的球囊及Achieve电极。 5.3 球囊的定位和封堵 球囊的定位和封堵主要依赖于鞘管指向、推送和锚定的作用。封堵左上肺静脉或右上肺静脉时，鞘管一般需要锚定球囊，以保证球囊前半部球与肺静脉前庭贴靠均匀且紧密(球囊在冷冻瞬间，容积会突然增大，若失去锚定，可能会移位而影响封堵效果)。近端封堵技术：确保球囊完全封堵后，注射造影剂的同时，缓慢回撤球囊导管，直至观察到少量造影剂泄漏时即刻开始冷冻，球囊容积和压力迅速增加，通过球囊容积增加或轻度前推球囊导管消除了封堵泄漏。该技术将球囊固定在肺静脉前庭部位以及最小化向前推送球囊的力度，可确保球囊与附近组织结构的距离最大化，从而最小化并发症风险。 5.4 左下肺静脉和右下肺静脉前庭隔离 左下肺静脉一般可通过曲棍球方式达到良好封堵(优先选择下分支)。曲棍球技术适用于肺静脉下分支走行向下且下分支开口朝下的患者，Achieve进入下分支，球囊到达肺静脉前庭后球囊充气，将鞘管往上顶，直到球囊完全封堵肺静脉。由于左下肺静脉变异较小，几乎所有患者开口都朝下，也存在下分支，因此，几乎所有的左下肺静脉都可以通过该方法实现最佳封堵。有时曲棍球方法封堵不佳时可能是因为鞘管顶的力度不够。右下肺静脉隔离目前依然是冷冻球囊导管消融技术的难点和薄弱环节。Ghosh等[15]对51例冷冻消融后复发的患者再次射频消融进行评估，199支肺静脉中有91支恢复传导，其中最常恢复部位为右下肺静脉前壁。对首次冷冻消融参数进行多元回归分析发现，球囊复温时间是肺静脉恢复传导最重要的预测因素。复温时间延长预示着球囊封堵良好，是冷冻有效的标志，并且复温阶段冰晶融化可导致微循环障碍，进一步加强了对组织的冷冻损伤效应。如何避免右下肺静脉冷冻球囊封堵不佳？保持良好的同轴性才能达到最佳封堵，在保证安全的前提下，房间隔穿刺尽量偏前偏下使操控鞘管和球囊导管时有更大的回旋余地，根据肺静脉实际解剖特点，Achieve选择进入合适的肺静脉分支、灵活使用“曲棍球式”、“下拉式”或“大环式”等操作技巧以实现最佳封堵效果。当房间隔穿刺点离右下肺静脉太近，球囊难以抵达右下肺静脉时，可采用“大环式”技术，将鞘管打至最大弯，对准左下肺静脉，球囊头端回撤至鞘管弯曲以下使鞘管更容易打至最大弯，顺时针转动鞘管至右下肺静脉，送Achieve进右下肺静脉(尽可能进下分支)，通过Achieve引导球囊达到右下肺静脉。“下拉式”技术一般用于下肺静脉下口封堵不佳(轻微造影剂泄露)，在冷冻至60 s时，若肺静脉电位依然无法明显延迟或延迟不掉且温度无法下降至理想状态，可轻轻整体下拉球囊或鞘管(或鞘管轻微打弯)。 5.5 Crosstalk效应 部分患者左上、下肺静脉交界处的心肌较厚，冷冻对左上肺静脉底部的损伤难以透壁而不易发生肺静脉隔离，而冷冻左下肺静脉后，对交界处的心肌造成了透壁性损伤。因此，当重复多次冷冻左上肺静脉仍无法达到PVI时，可先冷冻左下肺静脉。左下肺静脉出现PVI时，很可能通过Crosstalk效应使左上肺静脉也同时发生了PVI。术前心房-肺静脉CTA三维重建影像可以预判Crosstalk效应发生的概率，上下肺静脉间距短，容易发生Crosstalk效应。当肺静脉解剖符合发生Crosstalk效应的特点时，隔离上肺静脉后，同侧的下肺静脉顶部已部分或完全损伤，称为隐性Crosstalk效应，因此，先冷冻上肺静脉可提高相对困难的下肺静脉的消融成功率，此时冷冻下肺静脉，重点关注底部的封堵即可。 5.6 其他策略 当遇到粗大共干、开口大椭圆时，如多次尝试调整球囊位置后封堵依然不佳时，可采用分段隔离技术。 6 手术相关并发症的防治 6.1 膈神经麻痹 膈神经麻痹是冷冻球囊消融最主要的并发症，可导致部分患者出现患侧肺不张，严重时会出现呼吸困难。国外研究和荟萃分析[16]显示，第2代冷冻球囊在提高冷冻消融能力的同时，亦增加了膈神经损伤的发生率。右侧膈神经走行于上腔静脉后壁和游离壁，位于右肺静脉前壁。右上肺静脉和右侧膈神经的距离最短仅1.5 mm[17]，因此，膈神经麻痹多发生于右上肺静脉的消融中，右下肺静脉亦可发生。膈神经损伤主要是由于神经细胞轴突的Wallerian变性[18]，神经元轴突可以再生修复。因此，膈神经损伤绝大多数是可逆的，多数膈神经麻痹患者可在术中或术后12个月内自行恢复，永久性膈神经麻痹的发生率仅为0.37%[13]。在消融右侧肺静脉的同时进行膈神经刺激，一旦出现膈神经失夺获或膈肌运动减弱则立即停止消融，这是目前避免膈神经损伤最常用的办法。但膈神经失夺获的原因除了膈神经损伤之外，也可能是起搏导管发生了移位。刘铮等[19]的研究显示，采用倒“U”字形放置起搏导管的方法起搏膈神经的稳定性明显高于直导管的方法，且上腔静脉后壁及游离壁能够发生膈神经夺获的起搏位点明显多于前壁。膈肌复合运动动作电位是Mondésert等[20]通过改良Ⅰ导联记录膈神经起搏时膈神经跳动产生的肌电图，以此作为冷冻球囊消融术中监测膈神经活性的方法较传统方法更为敏感。当膈肌复合运动动作电位振幅减小30%以上时，提示有右侧膈神经损伤可能，该征象明显早于其他观察指标。因此，监测膈肌复合运动动作电位有助于降低膈神经麻痹发生率。膈肌复合运动动作电位振幅大小与起搏点的起搏阈值呈负相关，因此，在起搏阈值最低的部位放置导管进行起搏，有助于获得更加清晰的膈肌复合运动动作电位。也可将心腔内超声仪探头[21]放置在肝区观察膈肌运动，一旦发现膈肌收缩活动异常，立即停止冷冻消融。合理选择球囊直径对于降低膈神经损伤风险也相当重要。理论上讲，若球囊直径过小，消融径线过深，会降低手术成功率和增加膈神经损伤的风险。一项纳入23个临床研究的Meta分析[13]显示，选用23 mm球囊的膈神经麻痹风险明显高于28 mm球囊。因此，Chun等[14]提出“单大球囊”消融策略。Martins等[16]发现膈神经麻痹发生率与球囊和肺静脉之间的距离有关，这与Kühne等[22]的研究结果一致。总之，冷冻球囊消融时，球囊位置不当是膈神经麻痹的根本原因，另外，冷冻消融右侧肺静脉时应密切注意冷冻温度，低于-60 ℃时应及时终止，一旦发现膈肌收缩减弱或消失应立即停止冷冻，而不是调整起搏电极，以免延误时间。膈神经麻痹发生后，即刻予以地塞米松10 mg或甲强龙40 mg 静脉注射，术后予维生素B1及维生素B12肌肉注射，出院后再维持口服营养神经的维生素B1和B12。 6.2 咯血 左上肺静脉及右肺静脉距离支气管较近，第2代冷冻球囊冷冻带较第1代球囊前移，在冷冻双侧上肺静脉时更易造成支气管损伤。尽管国外报道显示咯血属于冷冻球囊消融的少见并发症，且国内也鲜见报道，但杨桂棠等[23]的研究显示冷冻消融术后发生咯血并非罕见。该研究共纳入了602例行冷冻球囊消融的患者，术后出现咯血10例(1.66%)。该研究发现术中及术后出现咯血的主要原因是球囊进入肺静脉过深，与支气管邻近，并且术中温度较低、冷冻次数过多；次要原因是术中肝素抗凝强度过大。有文献报道冷冻消融术后数天才出现咯血，咯血原因被证实为左肺下叶肺梗死[24]。因此，肺动脉损伤导致肺梗死也是咯血的原因之一。肺静脉闭塞引起的咯血极其罕见。为避免冷冻球囊消融术后咯血的发生，应利用术前左心房-肺静脉三维重建影像，详细观察肺静脉与支气管的距离。与支气管邻近的肺静脉行冷冻球囊消融时，要掌控球囊进入肺静脉的深度，冷冻时温度不宜过低，严格控制冷冻时间及次数，术中常规监测活化的全血凝固时间值，避免过高或过低。少量咯血(仅为痰中带血，咯血次数<5次/d)可不干预，但需密切观察出血量，绝大多数可自行恢复；如果出血量大，持续时间较长(数天不缓解)，可将抗凝药物减量，必要时暂停，如出血仍不能控制，应尽早行肺CT或支气管镜等检查并请相关科室会诊协助处理。术后数月才出现的咯血，极有可能是肺静脉闭塞或狭窄，肺静脉CTA明确。对于房颤冷冻消融术后出现咯血的患者，需慎重评估血栓栓塞风险，个体化决定抗凝方案，权衡利弊后再决定是否减量或停用抗凝药物。 6.3 心房食管瘘 心房食管瘘为罕见并发症，但致死率极高。自从冷冻球囊消融时间调整至180 s后，共报道了2例与第2代冷冻球囊导管消融相关的心房食管瘘，均于确诊后抢救无效死亡，发生率约为1/10万[25]。心房食管瘘多发生在冷冻次数过多及时间过长的左下肺静脉。Fürnkranz等[26]应用第2代冷冻球囊消融后行内镜检查，发现19%患者食管有不同程度的损伤，食管内温度低于12 ℃对预测食管损伤的敏感性达100%。该并发症极其凶险，避免发生心房食管瘘的方法是术前在三维影像中了解食管-心房-肺静脉三者的关系，如果食管与肺静脉相距很近，在消融该肺静脉时应给予最小冷冻消融剂量。阜外医院心律失常中心的经验是第2代冷冻球囊在左下肺静脉冷冻次数为1次，最好不超过2次，如果冷冻开始至肺静脉隔离的时间在30 s以内，建议冷冻时间120 s，最长不超过180 s，冷冻的温度不低于-55 ℃。当球囊导管冷冻黏附至组织时，禁止一切有可能引起球囊移位的动作，包括牵拉导管、鞘管、同轴线缆或冷冻消融仪等。术中食管温度监测、术后食管保护(药物及饮食)等措施对预防这一致命并发症也非常重要。2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识[27]声明，针对最小化食管损伤风险的建议包括术前应用食管吞钡造影显示食管位置、减少球囊导管的接触力、减少能量应用的持续时间、术中食管腔温度实时监测、应用质子泵抑制剂等。该并发症一旦发生，早期识别及尽早外科干预是成功救治的关键。 7 冷冻球囊消融面临的挑战 由于冷冻球囊是针对肺静脉解剖结构而设计，所以不适合需要心房基质改良者如线性消融和碎裂电位消融的患者。一度曾认为冷冻球囊消融对于持续性房颤的疗效有限，甚至不适用于持续性房颤。但随着第2代冷冻球囊的问世及操作技术的日益成熟，持续性房颤不再是冷冻消融的“短板”。第2代冷冻球囊消融适应证进一步扩展，2014年冷冻球囊消融治疗持续性房颤在欧洲获得认证。2017美国心律学会发布的专家共识中仍认为肺静脉隔离是房颤消融的基石，除合并典型房扑，建议即刻峡部线性消融为Ⅰ类推荐外，其余肺静脉外局灶消融、左房后壁消融、非肺静脉触发灶消融、左右房线性消融和碎裂电位消融等均为首次或再次消融手术时的Ⅱ类推荐，应积极寻找和消融肺静脉以外触发灶，以提高房颤导管消融成功率。CRYO4PERSISTENT研究[28]是一项多中心研究，101例持续性房颤患者仅行PVI，1年随访，无>30 s的AF/AFL/AT复发率为60.7%，主要手术相关并发症发生率为4.0%。一项Meta分析[29]纳入了11项研究，917例持续性房颤患者，平均随访16.7个月，68.9%患者无房颤复发，其中524例患者仅行PVI，成功率为67.4%；其他除PVI外，有用球囊导管增加线性消融和(或)基质改良，即PVI plus策略，成功率为71.8%。Akkaya等[30]的一项前瞻性、观察性研究中，采用的治疗策略：如果PVI后房颤仍持续，则用冷冻球囊进行顶部线性消融，如果仍未转复窦性心律则行电复律；如果患者存在典型房扑则进行峡部线性消融。该研究总共入选101例持续性房颤患者，共41例(40.6%)应用冷冻球囊进行顶部线性消融，12例(11.9%)应用射频消融进行三尖瓣峡部线性消融。平均随访37个月，1年、2年和3年的单次消融无房颤/房速复发率分别为89.1%、76.9%和70.3%。Cox回归分析显示，左心房面积>21 cm2以及房颤病程>2年是房颤复发的两项独立预测因子。总体而言，冷冻球囊消融用于持续性房颤患者是安全有效的。目前对于持续性房颤的消融策略尚不明确，冷冻球囊是否可用于持续性房颤，与术者的消融策略相关。 肺静脉解剖变异非常多见，最常见的肺静脉变异为左肺静脉共干和右中肺静脉。由于左肺静脉共干直径较大，而右中肺静脉直径较小，理论上会增加冷冻球囊消融的难度、降低消融治疗的成功率，尤其是左肺静脉公干>30 mm者，认为不适合冷冻球囊消融。肺静脉解剖变异是影响点对点射频消融治疗效果的重要因素。目前对冷冻球囊消融是否能够改善肺静脉变异患者的消融疗效尚存在争议。根据肺静脉口距离分叉的距离长短进行分类，将左肺静脉共干分为短共干(5～15 mm)和长共干(>15 mm)，不同的共干类型采取不同的消融策略，短共干可采用分段隔离，长共干则行一次隔离。Heege等[31]使用第2代冷冻球囊消融治疗阵发性房颤，结果显示，左肺静脉共干的发生率为11%，术中左肺静脉共干的PVI成功率为100%，术后平均随访1.9年，随访期间左肺静脉共干患者维持窦性心律的比例与对照组差异无统计学意义；对复发患者进行再次标测，发现56%的左肺静脉共干仍为电隔离状态。因此，该研究认为肺静脉解剖变异并不影响冷冻消融效果。然而，Beiert等[32]的研究中左肺静脉共干发生率为13.7%，术中左肺静脉共干患者的即刻PVI成功率较高，复发患者的再次标测显示持久性PVI比例亦无差异，但是术后1年随访中左肺静脉共干患者复发率明显增加。因此，该研究认为左肺静脉共干降低了冷冻消融治疗的长期随访效果。但该研究入选了57.4%的持续性房颤患者，这可能影响到研究结论的客观性。综上所述，第2代冷冻球囊可以完成左肺静脉共干的冷冻消融，解剖结构变异并不降低术中即刻PVI成功率和长期PVI率，但远期随访结果尚需要更多研究证实。 8 冷冻球囊消融的展望 肺静脉电隔离目前仍然是导管消融术治疗房颤的基石，而冷冻球囊是为肺静脉电隔离而设计的消融工具。与传统的射频消融相比，冷冻球囊消融术学习曲线较短，操作流程相对简单，且无须三维标测，严重并发症发生率较低。我国是人口第一大国，也是房颤发病大国，随着人口的不断老龄化，房颤的患病数量还在逐年增加，由于射频消融技术的复杂性和贵重设备的要求等因素，导致了仅有极少数具备导管消融适应证的患者得到了消融治疗。可以预测，如果冷冻球囊和操控鞘在设计上能进一步优化，更便于操作，在费用上能有所下降，冷冻球囊消融技术会在我国进一步得到普及应用，从而惠及更多的房颤患者。 参 考 文 献 [1] 黄从新，张澍，黄德嘉，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议(2018)[J].中华心律失常学杂志，2018，22(4):279-346. 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