|
周逊 肾内科主任医师 肾病综合征（NS）是肾内科住院患者中最为常见的疾病之一，绝大多数需要肾穿刺作出病理诊断。在原发性肾病综合征（PNS）中，常见的病理类型有微小病变（MCD）、膜性肾病（MN）、系膜增生性肾炎（MsPGN）、膜增殖性肾炎（MPGN）与局灶节段性肾小球硬化（FSGS）等。也可以通过抽血检查抗M型磷酯酶A2受体（PLA2R）抗体,不做肾穿刺作出特发性膜性肾病（IMN）的诊断。而继发性肾病综合征的诊断，则需要对患者进行全面检查与病情分析，方可作出最后诊断。 肾病综合征（NS）是临床诊断，符合24小时尿蛋白定量（成人）≥3.5克并血浆白蛋白≤30g/L的肾脏疾病，都可以诊断为肾病综合征，而高度水肿与高脂血症并非必备条件。即肾病综合征患者可表现为“三高一低”（尿蛋白高、高度水肿与高脂血症及低血浆白蛋白），但是并非都表现为“三高一低”，有的可表现为“一高一低”（尿蛋白高与低血浆白蛋白）。治疗的最终目的是降低尿蛋白与纠正血浆白蛋白及保护肾功能与防止复发。这是因为，长期蛋白尿不仅是营养物质的失去，而且会促使肾功能进行性损伤。血浆白蛋白长期处于较低水平，不仅是营养不良问题，而且会并发危及生命的血栓与栓塞性疾病。因此，就需要在治疗中抓住其中的关键，以保证有好的治疗效果，在这其中就有不少诀窍。 如下五大诀窍是保证肾病综合征疗效好的关键，可以说这是降蛋白、护肾与防复发三不误。 诀窍1:基础病与尿蛋白同时治疗 原发性肾病综合征中的膜性肾病（MN）就是基础病，继发性肾病综合征中的狼疮性肾炎（LN）就是基础病，它们表现出来的大量蛋白尿与基础病都应该治疗，而且应该同时治疗。糖皮质激素是治疗肾病综合征（NS）的首选药物之一，它在治疗肾病综合征（NS）的过程中就能起到降低尿蛋白作用。也就是说，使用糖皮质激素就是在治疗基础病，也是在降尿蛋白。如若在使用激素之后，患者的尿蛋白仍然未降至正常，需要加重降蛋白药物时（如雷公藤多甙片），也要同时考虑到基础病。一句话，使用任何药物都应该考虑基础病与尿蛋白同时治疗，这样才能保护有更好的疗效。 诀窍2:原发病与并发症的治疗有先后 肾病综合征（NS）的发生与发展是一动态过程，起病之初可以不出现并发症。未及时治疗或在治疗过程中，随着病情的进展可出现如高血压（肾性高血压）、电解质紊乱（如低钠血症、低钾血症、低氯血症及高钾血症等）、血栓与栓塞性疾病（如下肢静脉血栓及肾静脉血栓等）等各种并发症。这就需要在原发病治疗的过程中对这些并发症也要采取措施，先出现就先治疗，后出现就后治疗，甚至可能需要预防性地使用某些药物（如抗凝剂）以减少以后可能发生的各种并发症。降压治疗、纠正电解质紊乱及抗凝治疗是重点需要关注的方面，这对降蛋白与保护肾脏也起到一定的辅助作用。 诀窍3:治本治疗与治标治疗相辅相成 使用激素与免疫抑制剂就是在治本治疗，这是因为免疫性炎症是肾病综合征（NS）的致病机理；使用利尿剂与纠正电解质紊乱等治疗是在治标治疗，这是因为水肿与低钾血症或低钠血症等是肾病综合征（NS）的表象。使用激素与免疫抑制剂等治本治疗是为了最终消除肾病综合征出现的各种异常表现，使用利尿药物等治标治疗在减轻症状的同时也有利于治本药物疗效最大化。因此，治本治疗与治标治疗是相辅相成的，都需要与不可或缺，这样才能保证有更好的疗效，同时也是降蛋白、护肾脏与防复发三不误。 诀窍4:使用免疫抑制剂与提升免疫力同步进行 糖皮质激素与免疫抑制剂等药物都会对肾病患者的免疫功能产生比较大的抑制作用，导致其免疫力进一步下降，表现为B因子下降、血IgG水平低下、白细胞功能下降及低转铁蛋白与低锌血症等。免疫力下降的肾病患者更容易并发感染性疾病，而感染性疾病又反过来影响或加重肾病综合征（NS）患者的病情。因此，就需要在使用免疫抑制剂的过程中，同时提升患者的免疫力。可采取这几种方法：尽可能不要长期或超大剂量使用激素与免疫抑制剂，也不要多种免疫抑制剂同时使用，同时加用虫草制剂与中医中药以增强免疫功能，平时做好个人防护以预防感冒与其它感染性疾病。 诀窍5:近期疗效与远期疗效同时考虑 肾病综合征（NS）不能仅满足于很快获得缓解（近期疗效要好），而应该同时保证治愈后不反复（远期疗效也要好），这就需要在用药治疗之初就应该考虑到。使用糖皮质激素（如甲泼尼龙）的患者，开始使用剂量要足、总治疗时间要够、缓解后的减量要慢、病情稳定后维持要长、治愈多时后停药要慎；使用细胞毒药物（如环磷酰胺）的患者，成人总使用剂量不能低于6000mg；使用免疫抑制剂（如他克莫司）的患者，治疗之初的血药浓度一定要达标；使用中西医结合治疗的患者，开始应以西医西药治疗为主与中医中药治疗为辅，恢复期治疗应以中医中药治疗为主与西医西药治疗为辅。这样的话，既能保护有好的近期疗效，又能有好的远期疗效。 掌握好如上五大诀窍，才是保证肾病综合征治疗效果好的关键所在。 |
|
|
