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《金匮要略》“中风篇”防己地黄汤、风引汤方证及其在中风、神志疾病中的运用防己地黄汤、风引汤均出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》, 主治中风诸病。该篇对中风进行了定义与描述, 原文谓:“夫风之为病, 当半身不遂, 或但臂不遂者, 此为痹。脉微而数, 中风使然。寸口脉浮而紧, 紧则为寒, 浮则为虚, 寒虚相搏, 邪在皮肤。浮者血虚, 络脉空虚, 贼邪不泻, 或左或右, 邪气反缓, 正气即急, 正气引邪, 喎僻不遂。邪在于络, 肌肤不仁;邪在于经, 即重不胜;邪入于府, 即不识人;邪入于藏, 舌即难言, 口吐涎”。从这里不难看出, 这里的“中风”症状因病情轻重而异, 主要表现为半身不遂、但臂不遂、喎僻不遂、肌肤不仁、重不胜、不识人、舌即难言、口吐涎。这相当于现代医学中的急性脑血管病, 包括脑梗死、脑出血, 以及面神经炎等其他疾病。在该病篇, 治疗中风病的方剂有7:包括防己地黄汤、风引汤、侯氏黑散、头风摩散方、附方中的《古今录验》续命汤、《千金》三黄汤, 以及《近效方》术附汤。然而, 上述治疗中风诸多方剂寒热并见、补泻同施、草石杂投、极为生僻, 在临床罕见运用, 且难以常理可喻, 远不如补阳还五汤、镇肝息风汤、大秦艽汤、大定风珠等《中医内科学》教材指定中风方剂常见。以防己地黄汤为例, 清代医家沈明宗在其《金匮要略编注》中点评说, 本方“非治中风之剂, 乃编书者误入, 何能得其狂状妄行?”。这也代表了部分古代医家的观点, 即认为上述诸方不能主治中风。问题是, 条文中描述的诸多方证还能指导临床实践吗?如果能够运用, 在中风病的哪一个阶段能够运用?其临床运用指征是什么?种种问题亟待解决。笔者在临床工作中, 主管过大量心血管疾病合并脑梗死、血管性痴呆、阿尔兹海默病等脑血管疾病患者, 发现:①方证条文的背后存在明确的现代病理生理学发病机制, 完全可以用现代科学的语言进行解读、诠释;②防己地黄汤可以滋阴补肾, 息风通络, 可用于治疗脑梗死、老年痴呆、阿尔兹海默病等脑血管疾病导致的狂躁不安, 开启后世养阴息风法治疗中风先河;③风引汤可以清热息风, 重镇安神, 可用于治疗脑梗死、并发肢体瘫痪、癫痫发作, 且中医辨证属于火热亢盛者, 具有较好的镇静作用, 笔者认为其可能相当于“东方的奥氮平”, 开启后世平肝潜阳法治疗中风先河;④上述中风诸方可以合方而用, 在中风、神志疾病中具有极高的运用价值。
1 防己地黄汤方证溯源及其病理生理机制解读防己地黄汤可以滋阴补肾, 息风通络, 原文谓:“防己地黄汤, 治病如狂状, 妄行, 独语不休, 无寒热, 其脉浮。防己一钱, 桂枝三钱, 防风三钱, 甘草二钱。右四味, 以酒一杯, 浸之一宿, 绞取汁, 生地黄二斤, 口父咀, 蒸之如斗米饭久, 以铜器盛其汁, 更绞地黄汁, 和分再服”。由条文可知, 防己地黄汤方证的经典指征包括:病如狂状, 妄行, 独语不休, 无寒热, 其脉浮。即:烦躁不安, 狂躁不宁, 肆意妄行, 自言自语, 喋喋不休, 脉浮。条文的背后其实存在着深刻的病理生理学机制。其中“病如狂状, 恣意妄行”为精神神经症状, 主要与大面积脑梗, 脑干受压迫的脑梗, 大脑皮质的额叶梗死, 以及继发于器质性病变的精神障碍等有关;“独语不休”为精神智能障碍, 与额叶、颞叶的梗死有关;“无寒热”是指没有出现中枢性发热, 并非由于内侧型出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血、桥脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死、桥脑梗死等出血和周围水肿影响体温调节中枢所致;“其脉浮”可能是指脉象洪大, 多见于脑梗死急性期, 血压急剧升高。现今还将本方用于治疗癫痫、精神分裂症等。2 风引汤方证溯源及其病理生理机制解读风引汤可以清热息风, 重镇安神, 原文谓:“风引汤, 除热瘫痫。大黄、干姜、龙骨各四两, 桂枝三两, 甘草、牡蛎各二两, 寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。右十二味, 杵, 粗筛, 以韦囊盛之, 取三指撮, 井花水三升, 煮三沸, 温服一升 (治大人风引, 少小惊癎瘛疭, 日数十发, 医所不疗, 除热方。巢氏云:脚气宜风引汤) ”。由条文可知, 风引汤方证的经典指征包括:热瘫痫。即:肢体不遂, 偏瘫、瘫痪, 癫痫发作, 肢体抽搐。条文的背后同样存在着深刻的病理生理学机制。其中“瘫”与额叶背外侧面梗死导致运动区和运动前区损害有关。大脑中央前回皮质损害引起对侧半身瘫痪。内囊病变时易使一侧锥体束全部受损, 引起对侧半身完全瘫痪。“痫”与额叶、顶叶与颞叶的梗死导致的癫痫有关。现今还将本方用于治疗癫痫、脑膜炎后遗症等。3 防己地黄汤、风引汤在在中风、神志疾病中的运用防己地黄汤合风引汤治疗脑梗死后遗症、血管性痴呆、谵妄、帕金森病主因“语言蹇涩8年余, 加重伴饮水呛咳1个月”于2016年11月25日入院。患者于2008年11月14日晨起无明显诱因出现言语蹇涩, 伴口角歪斜, 肢体活动无明显障碍, 于我院急诊就诊, 急查头颅CT示:两侧基底节区、侧脑室前角旁及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死, 脑白质变性, 脑萎缩。诊断为“脑梗死”, 予抗血小板、降血压、改善脑循环等治疗, 症状略有减轻, 出院后间断服用降压药 (具体不详) , 语言不利较前好转, 但肢体活动逐渐减退, 直至不能站立及行走。其后患者症状反复发作, 主要表现为言语含糊不清, 下肢僵硬, 屈伸不利, 多次在我院住院治疗。1个月前再次出现语言蹇涩加重, 伴饮水呛咳, 为进一步系统治疗收入我科。刻下症:患者老伴代诉, 语言蹇涩, 口齿不清, 饮水呛咳, 反应迟钝, 口角歪斜, 偶有流涎;生活不能自理, 双下肢僵硬, 屈伸不利, 不能站立及行走;白天嗜睡, 夜间烦躁, 谵妄, 难以入睡, 挣扎不宁, 家属必须请男护工专门护理;纳食好, 小便可, 大便干结难解, 3～5 d一行, 老伴每天必须给吃10种以上中成药方能通便。舌质红赤, 舌面干燥少津, 有瘀斑, 舌苔少, 薄黄, 脉沉细。查体:T 36.2 ℃, P 71次/min, R 18次/min, BP 136/70 mmHg。发育正常, 营养良好, 形体略胖, 神志欠清, 痴呆面容, 脸色浮红, 被动体位, 对答不切题, 查体不合作, 声高有力, 重浊不清。双侧呼吸音粗, 双侧未闻及干湿啰音, 心腹 (-) 。双上肢肌力Ⅳ级, 双上肢肌张力正常, 双下肢肢体僵硬, 不能自主活动, 双下肢肌力Ⅰ级, 双下肢屈肌张力亢进。四肢深浅感觉检查不配合。左侧巴氏征 (±) 。西医诊断:腔隙性脑梗死, 血管性痴呆, 谵妄状态;高血压病3级 (很高危) ;冠状动脉粥样硬化性心脏病, 稳定性心绞痛, 心律失常, 完全性右束支传导阻滞, 心功能Ⅲ级 (NYHA分级) ;帕金森病;2型糖尿病, 糖尿病性肾病 (肾小球硬化症) , 糖尿病性周围神经;动脉硬化, 双下肢动脉硬化伴斑块, 双侧颈动脉硬化伴斑块;高脂血症;白内障术后玻璃体综合征;胆囊切除术后;前列腺切除术后;高尿酸血症;膀胱恶性肿瘤;左肾囊肿。入院后西药给予抗血小板、降脂、稳定斑块、扩冠、降压、扩血管、降糖、改善情感障碍、通便、抗肿瘤等治疗。考虑患者属于脑梗死后遗症, 笔者治疗脑梗死有2个常用方, 一个是治疗肝火上炎、肝阳上亢, 兼有阳明腑实证的柴胡加龙骨牡蛎汤, 另一个就是阴阳两虚证地黄饮子。该患者脸红, 言语蹇涩, 肢体不遂, 躁动亢奋, 便秘, 舌红, 少苔, 一派火热伤阴指征, 首选主治喑痱证“肾气虚厥, 语声不出, 足废不用”的地黄饮子滋肾阴, 补肾阳, 药物如下:生地黄60 g, 山茱萸15 g, 石斛15 g, 麦冬15 g, 五味子10 g, 石菖蒲15 g, 远志15 g, 茯苓15 g, 肉苁蓉15 g, 桂枝10 g, 附片6 g, 巴戟天10 g, 薄荷10 g, 生姜3片, 大枣5枚。3剂, 水煎服, 浓煎50 mL, 每日1剂, 分2次服。2016年11月28日:患者服药期间大便未见明显改善, 仍然夜间烦躁不安, 诸证依旧, 舌脉同前。考虑患者目前存在脑梗死后遗症、血管性痴呆、谵妄、帕金森病, 主要表现为烦躁不安, 这与防己地黄汤条文中的“病如狂状, 妄行, 独语不休”极为相似, 改用本方养阴息风通络, 药物如下:防己10 g, 桂枝10 g, 防风10 g, 甘草10 g, 生地黄90 g。3剂, 水煎服, 浓煎50 mL, 每日1剂, 分2次服。2016年12月1日:患者仍有入夜谵妄, 躁动不安。请心理科会诊:意识恍惚, 患者始终处于谵妄状态, 躁动不安, 两眼紧闭, 问话不答, 精神检查无法进行。初诊:脑部疾病所致谵妄状态。笔者对该病例重新思考, 查房时笔者对患者每天服10种以上中成药非常不解, 劝说选1～2种就可以, 但家属反复说“必须全部服用才能保证大便略有好转, 不能停服”, 三餐时将中成药胶囊及药袋拆开, 混合在一起接近1碗, 每次像吃饭一样把中药“吃”完。患者已经坚持用碗吃中成药达5年之久。笔者对服2种以上中成药的做法非常反感, 但反复劝说无效。笔者认为, 这种超多中成药混合在一起的吃法很容易造成肝肾功能损伤, 至少会伤胃, 但奇怪的是, 患者生化检查都在正常范围之内, 由此可见肝肾代谢能力极强, 也可以推测其胃气旺盛。既然养阴法“增水行舟”不效, 很可能提示内热亢盛, 需要清热泻腑通便, 这与风引汤方证的“热瘫痫”相似, 患者肢体活动不利, 相当于“瘫”, 而谵妄, 躁动不安, 相当于“痫”。因此, 予以防己地黄汤养阴息风通络, 合风引汤清热息风, 重镇安神。因药房无白石英, 故舍弃不用。药物如下:防风10 g, 桂枝10 g, 防己10 g, 甘草15 g, 生地黄180 g, 生大黄15 g, 干姜10 g, 生龙骨30 g, 生牡蛎30 g, 煅寒水石30 g, 滑石粉30 g, 煅赤石脂30 g, 醋煅紫石英15 g, 生石膏40 g。3剂, 水煎服, 浓煎50 mL, 每日1剂, 分2次服。2016年12月5日:患者3剂药后夜间烦躁明显减轻, 谵妄、脸红消失, 睡眠较前好转, 躁动减轻, 不再大呼小叫, 神志较前好转, 呛咳改善, 大便每日1行, 质地不干, 量多, 色深, 仍有语言蹇涩, 口齿不清, 舌红好转, 舌面较前转润, 脉沉。继续予以原方7剂。出院后改地黄饮子善后。按:该患者入院后用地黄饮子及防己地黄汤后疗效均不满意, 未能改善其烦躁、谵妄、睡眠及便秘, 后改用防己地黄汤合风引汤, 重用生地黄至180 g滋阴息风, 润肠通便, 发现本方对于改善烦躁、谵妄具有显著疗效。笔者发现, 风引汤具有较好的镇静作用, 可能相当于“东方的奥氮平”。
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