绝经4年就发现骨质疏松，但其主要诱因你可能想不到……

zjshzq 2021-02-02

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*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

浙江省人民医院边平达教授在医学界发表的第26篇与骨质疏松症防治相关的文章。

上周门诊，来了一个58岁（54岁绝经）的王女士。

“你有没有感到什么地方特别疼痛？”我问。

“没有，但我总感到整个腰背部、两侧肋部和肩部酸痛，特别是走路时间长了更痛，浑身不舒服……”

“你这种疼痛就属于典型的骨质疏松性疼痛，做个骨密度就可明显诊断。”我说。

“听说有一种一年打一针的药，我能用吗？”

“额，这要抽血检查后才能决定，”我说，“无评估不治疗嘛！”

并非每位女性在绝经后5年内出现骨质疏松

与预料的一样，王女士的双能X线吸收法骨密度测定示，腰椎1-4骨密度T值为-2.5（见截图1），诊断为骨质疏松。

图1 王女士双能X线吸收法腰椎骨密度检查结果

众所周知，女性进入绝经期后，体内雌激素迅速下降，破骨细胞活性增加，骨质丢失加快，就容易诱发骨质疏松^[1]。但是绝经后女性的骨质是一个逐渐丢失的过程，并非每位女性在绝经后5年内会出现骨质疏松。

最近，我们调查了37例（平均年龄为54岁）绝经后5年内女性的双能X线骨密度检查结果，上述绝经后女性均未接受过双膦酸盐类等抗骨质疏松药物治疗，结果发现骨质疏松仅6（16.21%）例、骨量减少12（32.43%）例、骨量正常19（51.35%）例。

医生思考：王女士54岁绝经，应该说是正常的，但她绝经后4年就发现了骨质疏松，却是为何？

追问病史后发现，患者年幼时即体弱多病，20多岁时出现支气管哮喘，长期使用激素类平喘药物，最近2年使用的是布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（Ⅱ）（其中每吸含糖皮质激素布地奈德320微克），病情严重到“只有出气没有进气”时，也使用过甲强龙针等药物。

可能有人会说，选择使用平喘类吸入剂时，吸入激素的剂量很小，但是糖皮质激素对骨骼不存在安全剂量。国外早有研究表明持续6年的吸入治疗，也会导致患者骨量丢失^[2]。

由此可见，王女士之所以在绝经后4年就发现患有骨质疏松，固然有绝经后雌激素下降的因素，但最主要的原因是王女士在近30年使用激素平喘过程中，不注意骨质疏松的预防所致。

医生思考：我为什么不给王女士开具她想用的抗骨质疏松药物？

并非每位骨质疏松患者需要接受唑来膦酸治疗

双膦酸盐类药物是目前治疗绝经后骨质疏松和糖皮质激素性骨质疏松的最常用的药物，其中又以唑来膦酸注射液（5毫克，1年静脉滴注1次）和阿仑膦酸钠（70毫克，每周服用1次）最为常见。

王女士是否需要接受唑来膦酸治疗，就要看她的血清骨转换标志物水平。

图2 王女士血清骨代谢标志物检查结果

从图2中可以看出，王女士血清I型胶原羧基端肽β特殊序列（CTX）水平较低（205.6pg/ml）。血清CTX是反映骨质丢失快慢的重要指标，一般来说，如果绝经后女性血清CTX超过300 pg/ml，可以考虑使用双膦酸盐类药物，而且CTX越高，骨密度增高越快，疼痛缓解越明显^[3]。

患者从未使用过双膦酸盐类药物，且其血清CTX水平较低，提示患者近期骨质丢失不快，即使使用唑来膦酸，其疼痛症状也不会明显缓解。同样道理，其他抗骨吸收药物，对该患者也基本无效。

医生思考：王女士有骨质疏松且其血清CTX水平较低，应该选择什么药物？

并非一定要到椎体骨折后才想到使用促成骨药物

如果王女士没有明显腰背疼痛，骨密度检查又没有骨质疏松，那么她只需注意平衡膳食、多喝牛奶、坚持锻炼，服用钙片和维生素D即可。但患者有明显腰背疼痛，又有骨质疏松，此时就需要选择促成骨药物特立帕肽。

特立帕肽是目前促骨形成的代表性药物，它能重建已丢失的松质骨，刺激皮质骨及骨小梁生长，明显增加骨量，从而降低新发骨折的风险，特别适合像王女士这样的绝经后女性骨质疏松患者使用^［4］。

但从国内特立帕肽的使用情况来看，多是患者反复出现椎体骨折后，医师才想到使用特立帕肽^［5］，其实特立帕肽需要尽早使用。国外早有研究表明，绝经后女性骨质疏松患者接受特立帕肽治疗后，其腰部和总髋部骨密度的增加，随年龄增加而逐渐减少^［6］。

图3 绝经后骨质疏松患者接受特立帕肽治疗后腰椎（a）和总髋部（b）骨密度增加与年龄的关系

参考资料：

[1]边平达，陈锦平.80岁以上高龄老年骨质疏松症患者的规范诊治和注意事项[J].中国骨质疏松杂志，2015，21（6）：757-760.

[2]张洁.美国风湿病学会：2017最新糖皮质激素骨质疏松共识亮点[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018，11（2）：220-222.

[3]钱素凤，王珏，边平达，等.骨转换标志物在老年女性骨质疏松症患者静脉滴注唑来膦酸后骨密度变化预测中的价值[J].中国新药与临床杂志，2019，38（5）：295-298.

[4]边平达，陈锦平.重组人甲状旁腺激素氨基端1-34对绝经后骨质疏松症的作用[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2015，8（1）：84-89.

[5]汪菲菲，边平达，王珏，等.高龄女性骨质疏松症患者对特立帕肽治疗的依从性及用药前后骨密度等指标的变化[J].浙江医学，2019，41（9）：951-953，958.

[6]Schwarz P，Jorgensen NR，Mosekilde L，et al.Effects of increasing age，dosage，and duration of PTH treatment on BMD increase--a meta-analysis［J］.Calcif Tissue Int，2012，90:165-173.