滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）是B细胞淋巴瘤中的一种常见亚型。FL来源于生发中心的B细胞，形态学表现为肿瘤部分保留了滤泡生长的模式，是一组包含滤泡中心细胞（小裂细胞）、滤泡中心母细胞（大无裂细胞）的恶性淋巴细胞增生性疾病。
在镜下FL有时可合并弥漫性成分出现，根据滤泡成分和弥漫成分所占的比例不同可以将FL分为：
①滤泡为主型（滤泡比例>75％）
②滤泡和弥漫混合型（滤泡比例25％～75％）
③局灶滤泡型（滤泡比例<25％）
FL的诊断主要基于包括形态学和免疫组化检查在内的组织病理学检查，必要时参考流式细胞术以及细胞遗传学检查结果，所以在治疗前应进行完整的淋巴结切除活检，如果无法进行切除活检，应进行粗针穿刺活检以明确病理诊断。
根据世界卫生组织（WHO）淋巴瘤分类方法，FL进一步可以分为1～3级。
1级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数0～5个
2级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数6～15个
3级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数>15个(其中，仍保留少数中心细胞为3A级，成片中心母细胞浸润，不见中心细胞者为3B级)。
FL具有特征性的免疫表型，细胞表面表达泛B细胞的标志，免疫组化检查通常选用CD20、CD3、CD5、CD10、Bcl-6、Bcl-2、CD21、CD23、cyclin D1，此外建议检查MUM-1（针对FL 3级患者）以及Ki-67。MUM-1/IRF4可见于FL 3B级或FL伴DLBCL转化患者，常累及韦氏环，临床表现为侵袭性但对化疗反应良好。Ki-67>30％常被认为具有更强侵袭性临床表现，但尚无指导治疗的意义。典型的免疫组化标志为CD20+、CD23+/-、CD10+、CD43-、Bcl-2+、Bcl-6+、CD5-、cyclin D1-，部分患者可以出现Bcl-2-或CD10-。分子遗传学检测可有Bcl-2基因重排，细胞遗传学或荧光原位杂交（FISH）检测t（14；18）或t（8；14）可以协助诊断，发生率为70％～95％。另外，还可以选择1p36及IRF4/MUM-1重排检测以协助诊断。
FL的诊断性检查类似于其他惰性淋巴瘤，必要的检查包括：全身体格检查，尤其注意浅表淋巴结和肝、脾是否肿大，一般状态。
实验室检查：全血细胞检查、血生化检查、血清LDH水平、β2-微球蛋白水平以及乙型肝炎、丙型肝炎、HIV相关检测。
影像学检查：颈、胸、腹、盆腔增强CT检查以及双侧或单侧骨髓活检+细胞形态学检查，其中骨髓活检样本长度至少应该在1.5 cm以上。PET/CT可能有助于检查出一些隐匿性病灶，但其临床价值不如在DLBCL和霍奇金淋巴瘤中重要，另外PET/CT能协助诊断FL是否转化为侵袭性淋巴瘤。
FLIPI-1
年龄≥60岁、Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、HGB<120 g/L、血清LDH>正常值范围上限、受累淋巴结区域≥5个。每个指征得1分，根据得分，将FL患者分为低危、中危、高危3个危险组，0～1分为低危组，2分为中危组，3～5分为高危组。
随着抗CD20单抗治疗FL的应用日益普遍，新的临床预后评分系统FLIPI-2优于FLIPI-1。
FLIPI-2
包括以下因素：β2-微球蛋白>正常值范围上限、淋巴结最大径>6 cm、骨髓受侵犯、HGB<120 g/L、年龄>60岁（表1）。
FLIPI-2对治疗结局具有高度预测作用，低危、中危、高危组患者的5年无进展生存（PFS）率分别为79％、51％和20％（P<0.001），5年生存率分别为98％、88％和77％（P<0.001）。
表1 滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）-2评分系统
参数 | FLIPI-2 | 得分 |
淋巴结受累 | 淋巴结最长径>6 cm | 1 |
年龄 | ≥60岁 | 1 |
血清标记物 | β2-微球蛋白升高 | 1 |
分期 | 骨髓侵犯 | 1 |
血红蛋白 | <120 g/L | 1 |
注：低危：0～1分；中危：2分；高危：3～5分
治疗指征
对于不伴大肿块（肿块直径<7 cm）的Ⅰ～Ⅱ期FL患者，采用局部治疗可使大部分患者获得长期无病生存，对于伴大肿块（肿块直径≥7 cm）的Ⅰ～Ⅱ期FL患者，采用抗CD20单抗±化疗±放疗及局部切除。
对于Ⅲ～Ⅳ期患者，目前普遍认为尚不可治愈，且大部分患者病变进展缓慢，相当长时间不接受治疗亦可保持良好的生活质量，故一般认为应该具备以下治疗指征中的任意一项时，才建议给予治疗（表2）。FL患者的治疗流程见图1。
图1滤泡性淋巴瘤患者治疗流程图
FL：滤泡性淋巴瘤；DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤；ISRT：受累野放疗；R：利妥昔单抗；G：奥妥珠单抗；CHOP：环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松；CVP：环磷酰胺+长春新碱+泼尼松；B：苯达莫司汀；CR：完全缓解；PR：部分缓解；F：氟达拉滨；FC：氟达拉滨+环磷酰胺；ASCT：自体造血干细胞移植；allo-HSCT：异基因造血干细胞移植表2Ⅲ～Ⅳ期滤泡性淋巴瘤患者的治疗指征
治疗指征 | 临床表现 |
B症状 | 38 ℃以上不明原因发热；盗汗；6个月内体重无故下降>10％ |
异常体征 | 出现脾脏肿大、胸腔积液、腹水等 |
重要器官损害 | 重要器官受累，导致器官功能损害 |
血液指标 | 血细胞减少[WBC<1.0×109/L和（或）PLT<100×109/L]；白血病表现（恶性细胞>5.0×109/L）；LDH高于正常值；HGB<120 g/L；β2-微球蛋白≥3 mg/L |
巨大肿块 | 累及肿块数量≥3，直径均≥3 cm或任何一个淋巴结或结外肿块直径≥7 cm（Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期患者） |
持续肿瘤进展 | 2～3个月内肿块增大20％～30％，6个月内肿块增大约50％ |
符合临床试验入组标准 | （根据临床试验具体要求确定） |
异常体征 | 出现脾脏肿大、胸腔积液、腹水等 |
重要器官损害 | 重要器官受累，导致器官功能损害 |
血液指标 | 血细胞减少[WBC<1.0×109/L和（或）PLT<100×109/L]；白血病表现（恶性细胞>5.0×109/L）；LDH高于正常值；HGB<120 g/L；β2-微球蛋白≥3 mg/L |
巨大肿块 | 累及肿块数量≥3，直径均≥3 cm或任何一个淋巴结或结外肿块直径≥7 cm（Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期患者） |
持续肿瘤进展 | 2～3个月内肿块增大20％～30％，6个月内肿块增大约50％ |
符合临床试验入组标准 | （根据临床试验具体要求确定） |
注：具备以上治疗指征中的任意一项时建议给予治疗
②体格检查：注意淋巴结累及区域，包括韦氏环和肝、脾大小此外，必要时可进行超声心动图、PET/CT、β2-微球蛋白、尿酸、血清蛋白电泳和（或）免疫球蛋白定量、丙型肝炎相关检测。苯丁酸氮芥片（Chlorambucil）和（或）利妥昔单抗（R），该方案适合年老、体弱的患者。利妥昔单抗：375 mg/m2每周1次，共4次；苯丁酸氮芥片：6 mg·m-2·d-1，连续口服6周（第1～6周），第8周后进行疗效评价。获得客观缓解或疾病稳定疗效的患者继续口服原剂量，每4周口服2周，最多4个周期（第9、10、13、14、17、18、21、22周）利妥昔单抗第1天，每3～4周重复，8R-6CHOP。奥妥珠单抗1 000 mg，第1周期的第1、8、15天，第2～6周期第1天，每21 d重复。该方案为临床治疗FL患者最常用的标准治疗方案之一。对于年老、心脏功能不佳患者，可采用表阿霉素、吡喃阿霉素或脂质体阿霉素代替传统的阿霉素。该方案亦为临床治疗FL患者常用的标准治疗方案之一，较R-CHOP方案温和，适合年老、心脏功能欠佳患者。利妥昔单抗第1天；氟达拉滨第2～4天；每28 d重复。注意事项：免疫抑制作用较明显，患者容易感染。苯达莫司汀90 mg/m2，每周期第1～2天；利妥昔单抗375 mg/m2，每周期第1天；奥妥珠单抗1 000 mg，第1周期第1、8、15天，第2～6周期第1天；每28 d重复。利妥昔单抗375 mg/m2，第1天；来那度胺20 mg，第1～21天；每28 d重复。免疫化疗缓解后采用利妥昔单抗或奥妥珠单抗维持治疗，利妥昔单抗375 mg/m2，每8周重复1次，共12次【1类】。奥妥珠单抗1 000 mg，每8周重复1次，共12次。注意事项：诱导治疗后疗效为CR、不确定的CR（CRu）、PR的患者进入维持治疗，维持治疗期间可能会出现低免疫球蛋白血症，如果比较明显，停用利妥昔单抗后可自行恢复。如果一线治疗结束后有较长的无治疗间歇，复发后仍可考虑继续应用原方案。利妥昔单抗第1天；氟达拉滨和环磷酰胺第2～4天；每28 d重复。注意事项：应考虑预防性抗卡氏肺囊虫病治疗。
利妥昔单抗第1天；氟达拉滨第2～4天；每28 d重复。
如ESHAP（依托泊苷+甲泼尼龙+顺铂+阿糖胞苷）方案±利妥昔单抗；GDP（吉西他滨+地塞米松+顺铂）方案±利妥昔单抗；GemOX（吉西他滨+奥沙利铂）方案±利妥昔单抗；ICE（异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）方案±利妥昔单抗；沙利度胺单药；PEPC（泼尼松+依托泊苷+丙卡巴肼+环磷酰胺）方案等。注意事项：应根据患者的实际情况高度个体化地调整剂量和安排时间。苯达莫司汀90 mg/m2，每周期第1～2天；奥妥珠单抗1 000 mg，第1周期第1、8、15天，第2～6周期第1天；每28 d重复；维持治疗每8周1次，共12次。
利妥昔单抗375 mg/m2第1天；来那度胺20 mg（肌酐清除率为30～59 ml/min时减少至10 mg），第1～21天；每28 d重复。利妥昔单抗375 mg/m2，每12周重复1次，共8次【1类】；或奥妥珠单抗1 000 mg，每8周重复1次，共12次。注意事项：诱导治疗后CR、PR的患者进入维持治疗。多次复发的患者预后较差，鼓励参加临床研究。
目前淋巴瘤的疗效评价标准通常采用2014年Lugano会议修订标准，具体疗效评价详见表3。
表3 2014版Lugano疗效评价标准
| 病灶区域 | PET/CT评效 | CT评效 |
完全缓解 | 淋巴结及结外受累部位 | 5PS评分1、2、3a分，伴或不伴残余病灶注：韦氏环、结外高代谢摄取器官如脾脏或G-CSF刺激后的骨髓，代谢可能高于纵隔/肝血池，此时评判完全缓解应与本底水平相比 | ①靶病灶（淋巴结）LDi≤1.5 cm②无结外病灶 |
不可测病灶 | 不适用 | 消失 |
器官增大 | 不适用 | 缩小至正常 |
新发病灶 | 无 | 无 |
骨髓 | 无骨髓FDG敏感疾病证据 | 形态学正常，若不确定需IHC阴性 |
部分缓解 | 淋巴结及结外受累部位 | ①5PS评分4～5分，伴摄取较基线减低，残余病灶可为任意大小②中期评估，上述情况提示治疗有效③终末期评估，上述情况提示疾病尚有残留 | ①最多6个靶病灶PPD总和，即SPD缩小≥50％②当病灶小至无法测量，按5 mm×5 mm处理③若病灶消失，按0 mm×0 mm处理 |
不可测病灶 | 不适用 | 消失/正常，残余病灶/病灶未增大 |
器官增大 | 不适用 | 脾脏长径缩小>原长径增大值的50％；常默认脾脏正常大小13 cm，若原为15 cm，判断部分缓解需长径<14 cm |
新发病灶 | 无 | 无 |
骨髓 | 残余摄取高于正常骨髓组织但较基线减低；如果骨髓持续存在结节性局部异常改变，需MRI或活检或中期评估进一步诊断 | 不适用 |
疾病稳定 | 靶病灶（淋巴结/结节性肿块、结外病灶） | 无代谢反应：中期/终末期评效5PS评分4～5分、代谢较基线无明显改变 | 最多6个靶病灶SPD增大<50％，无疾病进展证据 |
不可测病灶 | 不适用 | 未达疾病进展 |
器官增大 | 不适用 | 未达疾病进展 |
新发病灶 | 无 | 无 |
骨髓 | 同基线 | 不适用 |
疾病进展 | 单独的靶病灶（淋巴结/结节性肿块、结外病灶） | 5PS评分4～5分伴摄取较基线增加，和（或）中期或终末期评效时出现新发摄取增高 | 至少1个靶病灶进展即可诊断，淋巴结/结外病灶需同时符合下述要求：①LDi>1.5 cm②PPD增加≥50％（较最小状态）③LDi或SDi较最小状态增加：0.5 cm（≤2 cm病灶）或1.0 cm（>2 cm病灶）④脾脏长径增长>原长径增大值的50％，常默认脾脏正常大小13 cm，若原为15 cm，判断复发或进展需长径>16 cm；若基线无脾大，长径需在基线基础上至少增加2 cm；新出现或复发的脾大 |
不可测病灶 | 无 | 新发病灶或原有非可测病灶明确进展； |
新发病灶 | 出现淋巴瘤相关新发高代谢灶（排除感染、炎症等），若未明确性质需行活检或中期评估 | ①原已缓解病灶再次增大②新发淋巴结任意径线>1.5 cm ③新发结外病灶任意径线>1.0 cm，若直径<1.0 cm需明确该病灶是否与淋巴瘤相关④明确与淋巴瘤相关的任意大小的病灶 |
骨髓 | 新出现或复发的高代谢摄取 | 新发或复发的骨髓受累 |
注：FDG：18F-脱氧葡萄糖；IHC：免疫组织化学；LDi：病灶最长横径；SDi：垂直于LDi的短径；PPD：LDi和SDi的乘积；SPD：最大垂直直径乘积总和；a5PS评分3分：在多数患者中提示标准治疗下预后较好，特别是对于中期评估患者，但在某些降阶梯治疗的临床试验中，评分3分被认为是治疗效果不佳，需要避免治疗不足
