|
华医世界  古人称茯苓为“四时神药”，因其功效广泛，与各种药物配伍，不分四季，不管寒、温、风、湿诸疾，都能发挥奇效。 茯苓作为四君子之一，在《伤寒论》《金匮要略》中合方入药频繁应用。 国医大师张志远继承先贤，临床应用茯苓在把握其“利水渗湿，健脾，宁心”等功效的基础上，通过将茯苓与他药灵活配伍，或与他方巧妙合用，进一步扩大了其治疗疾病的适用范围。 张老在70多年的临证经验中善用茯苓。 今天，小师妹将其临床使用茯苓经验，分享如下，供优秀中医师参考学习。  药对配伍  张老认为茯苓性味甘平，取效较慢，非立竿见影药物，宜配伍其他药物或处方合用，且可大剂量投用。 张老临床常将茯苓与泽泻配伍以泄热利水，使泻中有补； 茯苓与甘草配伍以宁心益气，使水利神安； 茯苓与天麻配伍以抑痰上冲，使风邪得息。 1. 茯苓与泽泻配伍泄热利水   《素问·脉要精微论》言：“脾脉……其耎而散，色不泽者，当病足䯒肿，若水状也”。 张老指出水肿常见于脾气虚，无力运化水谷精微，使机体运化水液功能异常，排出不畅，水邪堆积体内而致，故治宜健脾利湿。 张老临床治疗水肿，常用茯苓与泽泻这一药对，两者皆属利尿药，但一为菌核，一为块茎，临床功效并不相同。 茯苓性缓，偏于补虚，健脾益气、宁心安神，亦有利水作用，故含补泻双重功能，补而不猛，泻而无伤，既善扶正又可祛邪； 泽泻性寒，擅长泄热，以有泻无补，泻而不峻、利水不伤体阴为特点，故大多补中有泻的方剂多以泽泻和茯苓配伍应用。 张老临床对于脾热身肿型水肿，常用茯苓与泽泻配伍调畅水道，既可健脾利湿，又可防止泻而无补，或因补积热，从而使补而不腻，邪有出路，导之下行。 2. 茯苓与甘草配伍宁心益气   《普济方》云：“茯苓、甘草之甘，益津液而和营”。 茯苓宁心定悸，消饮利水； 甘草补中益气，调理心律不齐、脉象间歇。 张老认为若脾失健运，痰饮不化，上凌于心，则会使心阳受扰，心神不安而发为心悸，其临床经验，凡惊悸不安，感觉忐忑，便可将茯苓与甘草两药授之，以补中益气，利水消饮，疗效可观。 此外，张老亦常佐入大枣肉，命名为“镇神汤”，增强补中益气、养血安神之效； 添入生姜、桂枝，则组成茯苓甘草汤，发挥利水渗湿、益脾和胃、宁心安神之功效； 亦或佐入半夏、陈皮增强祛痰化湿之效，佐入酸枣仁、远志、夜交藤，增进宁心安神之功。 3. 茯苓与天麻配伍息风抑痰   《名医别录》言茯苓“开胸腑，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中”。 《日华子本草》言天麻“助阳气，补五劳七伤，通血脉，开窍”。 故两者相伍可滋助阴阳，调脏气，通血脉。 天麻镇肝息风，止抽定痉； 茯苓祛饮利水，宁心安神，二者配佐，能抑痰饮上冲、风邪内动。 张老临床实践，对积水、末梢神经炎、癫痫、梅尼埃病、眩晕，以及神经性眩晕出现的头痛、耳鸣、抽搐、麻木、目眩皆可投入茯苓与天麻，并加入半夏降逆，根据其疗风、痰、水之因素，将3味药组成“三治汤”。 每剂所开之量，一般计天麻10~20g、茯苓20~40g、半夏10~15g。 若头眩严重，可将茯苓增至60g，再添白术15~20g、泽泻20~30g，临床疗效十分显著。 重用茯苓治疗经验  1. 治疗虚型水肿 虚型水肿易见于气阳两虚，气化无力者，使水液无法输布于上或开腠理而输布于外，病理性积聚于内而出现水肿或小便不利。 《本草纲目》言：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便”，故张元素谓其属阳，浮而升。 张老认为茯苓乃阳中之阴，降而下，故凡阴盛体质，气阳两虚，气化无力，易出现心悸、气短、小便不利、手足发凉、颜面四肢浮肿，按压呈凹陷状者皆可用茯苓治之， 常见于水液代谢障碍、营养不良、蛋白缺乏、肾炎、心力衰竭、肝硬化腹水，中医谓之虚型水肿。 张老认为治疗虚型水肿应以温、补为主，祛水居次，绝对不能投予甘遂、大戟、牵牛子、芫花、商陆诸药大破元气，摧残生机，一般多选茯苓、猪苓、泽泻、白术、椒目、滑石、防己、葶苈子，谓之“八仙过海”，是畅开尿道的有效药物。 茯苓利水作用和猪苓、泽泻、椒目相比，差距极大，从《金匮要略》治四肢浮肿“聂聂动”，由黄芪、防己、桂枝、茯苓、甘草组成的防己茯苓汤，就可得到答案，防己之量为三两，茯苓则为六两，充分说明非重用不易见效。 实践验证，在祛湿、行水、利小便队伍中，每剂若达不到30g，难见疗绩，故张老使用茯苓多在30g以上，甚至有医家用量达100g，也很少有不良反应， 张老亦常按照《金匮要略》水饮调理水肿之证，将茯苓用量增至4倍以收良效。 案 张老曾于1960年诊一营养不良、蛋白缺乏患者，其颜面虚浮、下肢水肿、小便不利、脉搏沉迟， 张老遂予《金匮要略》当归芍药散，计当归10g、白芍10g、川芎10g、白术10g、泽泻10g， 因身体羸弱，将茯苓增至20g，未敢杂入其他伤气耗阴之品。 饮后功力不显，故把茯苓增到40g，每日1剂， 连吃2周，病情才逐步缓解，说明了茯苓发挥的重要作用。 2. 治疗眩晕 历代医家大多对眩晕从风、痰、瘀、虚论治，尤其以痰湿为首。 中医认为脾胃为后天之本，若脾胃虚弱，则运化失职，水湿痰浊内生，困阻脾胃，升清降浊功能失调则发为眩晕，朱丹溪提出的“无痰不作眩”之说亦是验证了这一说法。 张老通过临床实践指出，茯苓治疗眩晕确实效果显著，且单开茯苓一味亦有作用，其在临床上治眩，无论血压高低，凡出现头晕、眼花者，皆可给与，尤其对神经性眩晕一证，功效最好，一般不超过10剂，症状便会解除。 案 1992年张老曾诊一患者，感觉身体上重下轻如坐水浮小舟，头晕、眼花，每日发作数十次，苔白，脉弦。 医院诊断为神经性眩晕，经百余天施治功力未显，故找张老调治， 当时曾投予苓桂术甘汤15剂，仍无灵验，遂改为茯苓30g，添加半夏6g、煅龙骨（先煎）10g、煅牡蛎（先煎）10g，突出茯苓为本方主宰， 嘱咐其连饮10d，症状明显减轻，乃令其巩固月余，后电话告知已经痊愈，这说明临床运用茯苓治疗眩晕确有成效。 张老认为凡痰饮上凌，头晕目眩，包括梅尼埃病、脑供血不足、血压波动较大、神经性眩晕，都可用茯苓随证合方入药治疗。 但皆应以茯苓为君，用量达到30g，比“神品”天麻有过之而无不及，功力更佳。 3. 治疗心悸 《伤寒明理论·悸》有云：“其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心自不安，则为悸也”，即指出了心悸与水饮内停有关，而水饮成为邪气停聚于内多与脾胃肾阳不化有关， 因此温阳化饮之法当为本病的治疗原则，这与张仲景所提倡的“病痰饮者，当以温药和之”之旨相一致。 张老临床治疗心悸尤为突出茯苓的地位，曾秉业师经验，建立一首小方，名定悸汤，方中含茯苓、龙眼、柏子仁、煅龙骨、远志、甘草等药， 适用于神经衰弱、心房颤动、心动过速、房室传导阻滞等病症， 若严重者出现心力衰竭，则再加入葶苈子30g、人参10g。 除所举定悸汤外，治疗心悸、怔忡，张老亦常用茯苓与酸枣仁、龙眼、甘草、桂枝同组一方，功效亦佳。 案 1982年张老曾诊一心悸患者，其常心动过速，伴有眩晕，乏力，恶心，失眠多梦，脉象沉弱， 张老遂以定悸汤与之，计茯苓30g，龙眼30g，柏子仁10g，煅龙骨30g，远志15g，甘草9g， 每日1剂，水煎分3次服，15d为1个疗程。 1个疗程后患者症状明显改善，便嘱其再巩固1个疗程，后告知已痊愈，证明确有奇效。 4. 治疗癔病 癔病属中医“脏躁”“郁证”“奔豚气”“梅核气”“气厥”“百合病”“失音”“暴聋”等范畴，其病因病机以情志所伤、脏气郁结、气机紊乱、阴阳失调、心失所主等为主， 茯苓可开胸腑，调脏气，长阴益气，保神守中，故在治疗癔病中亦可发挥重要作用。 张老将癔病分为静止型和躁动型， 静止型多表现为夜睡困难，喜悲伤欲哭，神识恍惚，口吐痰涎，时发咳嗽，表情淡漠，思想不集中，工作懒散， 临床治疗上张老常予茯苓30~50g，加百合15g、煅龙骨（先煎）10g、煅牡蛎（先煎）10g、远志（去心）10g、浮小麦60g， 每日1剂，水煎分3次服，根据情况，连用15~30d，便能获得明显的改观。 躁动型癔病多表现为歇斯底里频繁出现，无故啼哭、乱闹、大声叫喊、突然身僵不能动转，行为异常， 对于此证，张老常开茯苓60g，加甘草30g，小麦60g，大枣（擘开）20枚，马宝（冲）1g，全蝎6g，石决明30g，紫贝齿30g。 每日1剂，水煎分3次服，连用不停至痊愈，颇有效果。 甘麦大枣汤为《金匮要略》中的安神剂，常用于治疗脏躁，癔病、更年期综合征、神经衰弱等疾病，张老常在此方基础上加茯苓治疗癔病，功力倍增。 案 1955年张老诊一小学教师，医院诊断为转换型精神障碍，月经正常，无端哭泣，耳鸣，疑神疑鬼，夜间起床独语，自称与神仙对话，有时抽搐或似瘫痪，脉搏缓和，无特殊现象。 频繁发作已有年余，服理气、活血、化痰、泻下剂，均无效果。 张老从其表现推断乃肝气怫郁、虚火内扰，投甘麦大枣汤加茯苓滋润缓急，发挥镇静作用。 计茯苓45g，生甘草30g，冬小麦60g，大枣（擘开）30枚， 水煎分3次服，连饮10d，病情稳定，又巩固服用月余，后告知已痊愈，未再复发。 5. 治疗痰饮咳嗽 肺主气，为贮痰之器；脾主运化，为生痰之源；肾主水，为气之根。 肺、脾、肾气化失司，痰饮阻肺为肺系痰饮咳嗽病证的主要发病机制。 张老临床医痰饮咳嗽， 一是投苓桂味甘汤（药物组成：茯苓、桂枝、五味子、甘草），胸满者去桂枝，加干姜、细辛，呕吐者加半夏，形肿者加杏仁，胃热上冲头面如醉者加大黄。 二是投《伤寒论》小青龙汤，凡外感风寒，内伤久咳则用此方，疗效颇佳。 两方都以茯苓为君，由于主治痰饮咳嗽，故茯苓的用量一般在30~60g，始见威力。 案 1978年张老诊一老妇，70岁左右，每天咯吐痰水一杯，气促，日夜咳嗽不停，额上出汗，尿量减少，四肢略有浮肿，舌滑苔白，脉浮。 即以小青龙汤加减授之， 计茯苓30g，桂枝10g，干姜10g，细辛10g，五味子15g，半夏10g，杏仁10g，甘草10g。 日饮1剂，连服3d，虽见疗能，但效不足言； 张老遂将茯苓增至60g，续服未辍，共9剂，后证情解除，故张老指出一定要突出茯苓的剂量，否则功亏一篑。 此外，张老受伤寒派影响，对慢性支气管炎、支气管扩张，咳嗽不重，吐痰甚多，白薄似水者，即《金匮要略》所谓的饮证， 临床常用茯苓泽泻汤加葶苈子以利水、清化痰液，计茯苓30g、白术15g、泽泻15g、桂枝10g、葶苈子20g、甘草3g、生姜10片。 每日1剂，水煎分3次服，连用7~15d，有明显治疗作用，比小半夏加茯苓汤功效强。 国医大师张志远教授在临床上应用茯苓十分广泛，始终紧扣其“利水渗湿、健脾、宁心”的功效，万变不离其宗。 在茯苓的使用上，剂量大亦是一个十分重要的特色，一般都在30g以上，且在合方入药中，突出茯苓的地位，通常作为君药来发挥作用。 张老巧化古方今用，为临床治病和用药提供了宝贵的经验，值得借鉴。 |
|
|
