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上诉人（原审原告）：马丽，女，1982年4月21日出生，汉族，无固定职业，现住库尔勒市。 委托诉讼代理人：林枫，新疆同明律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司，住所地：库尔勒市铁克其乡喀拉苏路38号京龙美湖小区6栋。 负责人：邱进卿，该公司总经理。 委托诉讼代理人：崔卫强，男，1988年12月10日出生，汉族，现住新疆和静县，该公司员工。 上诉人马丽因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司保险纠纷一案，不服库尔勒铁路运输法院（2019）新7102民初53号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月4日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人马丽及其委托诉讼代理人林枫、被上诉人中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司的委托诉讼代理人崔卫强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 上诉人马丽的上诉请求：1、请求依法撤销库尔勒铁路运输法院作出的（2019）新7102民初53号民事判决书，判令支持上诉人的一审诉讼请求。2、请求判令被上诉人承担本案一审、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、被上诉人对其提供的格式合同，既未尽到一般说明义务，也未对保险合同中免除保险责任条款进行提示和明确说明义务，主观上存在明显过错。二、一审判决在适用法律时解释错误，违背了立法原意。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题解释（二）》第九条规定，上诉人提供的格式合同中伤残赔偿金的“比例赔付或者给付”，属于《保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。三、被保险人提供的保险合同中并未明确约定残疾赔偿金中应当赔偿的具体项目或免赔项目，依法应根据不利于保险公司的原则判决赔偿。因此，上诉人在一审中主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费应当在伤残赔偿金范围内由保险公司承担赔付义务。 被上诉人中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司辩称，我们双方签订的是雇主责任险，条款内容并非责任免赔条款，4%是保险约定的一项内容，上诉人的计算方法与我们双方签的雇主责任险的计算方法不一致。 马丽向一审法院起诉请求：1.要求被告给付原告保险赔偿款224127.8元；2.要求被告承担本案的全部诉讼费用。 一审法院经审理认定事实如下：对于双方当事人没有争议的事实，一审法院予以确认。2017年6月22日，原告马丽作为雇主为其7名雇员通过被告中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司业务员投保了雇主责任保险。原告在投保时只将被告业务员计算的保险费交与该业务员，未签订保险合同及保单。2017年10月17日，原告的雇员刘孝生在工作中受伤后在巴州人民医院住院治疗，住院治疗期间花费医疗费共47062.86元。2018年2月22日，经新疆康正司法鉴定所鉴定刘孝生构成九级伤残，鉴定费3240元。2019年1月3日，库尔勒垦区人民法院作出（2018）兵0201民初322号民事判决书，判令本案原告马丽向伤者刘孝生赔偿185940元（误工费22800元、护理费18240元、住院伙食补助费2380元、营养费3420元、残疾赔偿金123100、后期治疗费16000元），根据生效判决，本案原告于2019年1月10日向刘孝生履行了全部赔偿款。 2018年库尔勒市含“三险一金”最低工资标准为1540元。 一审法院认为，原告投保的雇主责任险属于商业财产责任保险，其应获得的保险利益与其所交保险费是对等的。雇主责任险是对经营者的风险给予部分转嫁而不是全部予以补偿。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”该条款是对《保险法》第十七条中“免除保险人责任的条款（以下简称“免责条款”）”的解释。《保险法》第十七条分为两款：第一款是对保险人提供的格式条款的一般说明义务，第二款是保险合同中免除保险人责任条款的提示和明确说明义务。第二款的理解应以第一款的规定为前提，故第二款中的“免责条款”应指保险人提供的格式条款中的“免责条款”。根据上述法律规定，原告签订的雇主责任险保险合同中关于平安雇主责任保险A条款关于赔偿项目及伤残赔偿金、误工费的计算标准及比例的相关约定属于保险合同的保险责任条款，不属于《保险法》规定的“免责条款”。所以被告是否尽到特别提示和说明义务并不影响上述约定的效力。原告马丽在被告处投保的雇主责任险应按照双方的合同约定计算被告应当承担的经济赔偿责任。按照保险合同约定的计算标准，本案的伤残赔偿金应为24000元（600000元×4％）、医疗费为30000元（最高限额）、误工费5595.33元［1540元／30天×（114天-5天）］。原告主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费不属于保险合同约定的保险赔付范围。判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司向原告马丽支付保险金59595.33元，限本判决生效后十日内履行；二、驳回原告马丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4661.92元，减半收取计2330.96元（原告已预交），由原告马丽负担1711.16元，被告中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司负担619.8元。 二审中，双方当事人均未提供新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。 本院认为，本案二审中双方争议焦点是：1.被保险人提供的保险中“比例赔付或者给付”是否属于免责条款，如属于免责条款，保险人是否尽到了说明义务。2.上诉人主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费是否属于其所购买的雇主责任险保单中的保险赔付项目。 关于被保险人提供的保险中“比例赔付或者给付”是否属于免责条款。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故，本案所涉雇主责任险保单中的“比例赔付或者给付”属于免责条款。另，本院查明，上诉人在投保时仅将被上诉人业务员计算的保险费交与该业务员，未签订合同及保单。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第三条第一款，上诉人虽未签字，但已经交纳保险费，视为其对代签字或者盖章行为的追认。且关于保险合同的有效性问题，并非本案争议焦点。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案上诉人马丽与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司所签订的雇主责任保险合同，采用的是被上诉人提供的格式条款，被上诉人未及时提供保单直至上诉人因雇员刘孝生伤残事故发生后向其索要。对保险合同中“比例赔付或者给付”这一免责条款，被上诉人在订立合同时未作出足以引起上诉人注意的提示，也未对该免责条款的内容以书面或者口头形式向上诉人作出明确说明，故本院依法认定该免责条款无效。 关于上诉人主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费是否被包含在其所购买的雇主责任险保单中的保险赔付项目中。由于被上诉人中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司提供的雇主责任险保单中并未明确约定具体的免赔项目，上诉人马丽购买雇主责任险的根本目的是保障其因其雇员遭受意外事故或患职业性疾病，而依法应承担的经济赔偿责任能够获得补偿。上诉人马丽在其雇员刘孝生伤残事故中已尽到经济赔偿责任，故被上诉人中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司应当依法在上诉人马丽主张的护理费、住院伙食补助费、营养费的实际履行范围内承担赔付责任，而鉴定费属于在本案一审审理过程中上诉人自愿产生的必要费用，本院对此不予认可将其纳入赔付项目。 综合以上本院针对争议焦点的释明，被上诉人中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司应当赔付上诉人马丽的项目包含：伤残赔偿金123100元、意外医疗费用30000元（最高限额）、误工费5595.33元【1540元/30天×（114天-5天）】、住院伙食补助费2380元、营养费3420元、后期治疗费16000元，合计180495.33元。 综上，马丽的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第三条第一款、第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下： 一、撤销库尔勒铁路运输法院（2019）新7102民初53号民事判决； 二、被上诉人中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司向上诉人马丽支付保险金180495.33元，限本判决生效后十日内履行； 三、驳回上诉人马丽的其他诉讼请求。 |
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