【影诊思维】057老年女性骶骨受侵椎管骶管内富血供占位？病理结果：海绵状血管瘤
【临床病史】
患者，女，61岁，因腰骶部痛1年，加重伴左下肢麻痛20天入院。查体：腰椎活动略受限。骶1、2棘突压痛及叩击痛（ ），左下肢放散痛，放散至足踝，四肢、躯干及鞍区感觉未见明显异常。
【实验室检查】
所有检查均为阴性
【影像表现】
CT平扫
MRI平扫
MRI增强
MRI平扫对比图
MRI增强对比图
问题一、请选择您认为异常的解剖部位？多选
A椎体、B终板、C间盘、D附件、E椎管、F骶管
问题二、鉴别诊断最有意义的描述是？多选
A 椎管、骶管内富血供病变
B 椎管内病灶位于硬膜外
C 骶1/2椎体骨质后缘受侵，信号升高
D椎管内脂肪瘤，T1WI及T2WI均为高信号
E骶骨、骶管骨质破坏，考虑脊索瘤
问题三、您的诊断是？多选
A蛛网膜囊肿
B神经纤维瘤
C神经鞘瘤
D脊索瘤
E脂肪瘤
F血管瘤
【病史分析】
老年女性，因腰骶部痛1年，加重伴左下肢麻痛20天入院。查体：腰椎活动略受限。骶1、2棘突压痛及叩击痛（ ），左下肢放散痛，放散至足踝。以上表现高度提示腰骶部病变。
【实验室检查分析】
未见异常。
【影像分析】
CT平扫
如图所示，红色箭头可见骶管及双侧骶孔扩张，内见哑铃型软组织密度影，绿色箭头所示骶骨后缘骨质受侵呈骨质破坏。
如图所示，红色箭头可见不规则形异常信号，轴位呈哑铃型，病灶前缘侵及骶1、2椎体后缘，绿色箭头见骨质局部破坏，病灶T1低信号，T2稍高信号，压脂像明显高信号，信号尚均匀，腰4-5、腰5骶1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，蓝色箭头可见腰4-5椎间盘后缘纤维化小点状T2高信号，提示纤维环后缘撕裂。本例骶1-2椎间盘形成，骶1椎体腰化不完全。
如图所示，分别为T1WI增强矢状位、冠状位、轴位，T1WI增强矢状位与T2WI压脂像非常相像，注意椎管内脑脊液信号，T1WI增强为低信号与T2WI压脂像高信号正好相反。红色箭头所示病灶明显强化，呈亮灯征感觉，清晰显示病灶范围，绿色箭头所示为病灶侵及骶1椎体后缘形成不规则形骨质破坏区。
按部位汇总：
红色箭头：病灶位于骶1-2椎体水平，轴位呈哑铃型，CT见骶1-2椎体后缘受侵、骨质破坏；MRI见病灶主体沿骶管及双侧骶孔生长，以左侧骶孔为著，T1低信号，T2稍高信号，压脂像高信号，接近脑脊液信号。
绿色箭头：骶1-2椎体后缘见信号向内部侵犯，边缘毛糙。
绿色箭头：腰4-5、腰5骶1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，蓝色箭头可见腰4-5椎间盘后缘纤维化小点状T2高信号，提示纤维环后缘撕裂，需警惕未来椎间盘脱出可能。
【报告模板】
描述：腰椎生理曲度存在，序列规整。所见椎体骨质边缘变尖、T1WI及T2WI均呈不均高信号，压脂像均匀低信号。腰4-5、腰5骶1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压。骶1-2椎体水平骶管及双侧骶孔扩大，内见哑铃型异常信号，大小约6cmx5cmx3.5cm，T1WI低信号，T2WI稍高信号，压脂像高信号，病灶侵及骶1-2椎体后缘骨质，增强明显强化。
结论：骶1-2椎体水平骶管及双侧骶孔占位性病变，侵及骶1-2椎体后缘骨质，考虑神经源性或脉管源性肿瘤，建议进一步检查
腰椎退行性改变
腰4-5、腰5骶1椎间盘突出
【小结分析】
正向逻辑分析：
老年女性，腰骶部疼痛、放射至腿部。CT及MRI见骶管及双侧骶孔扩大，见软组织肿物，病灶沿骶管及骶孔生长，符合神经源性肿物生长特点，所以报告考虑神经源性肿瘤；但病灶侵及椎体后缘，需要考虑恶性神经源性肿物或者脉管源性肿物、脊索瘤或骨巨细胞瘤；特征性的是病灶的T2WI与压脂像信号相差太明显，T2WI显示软组织肿物的信号特征，压脂像和T1WI增强的信号基本一致，非常高，呈典型的亮灯征感觉，该特征在肝脏肿瘤最明显，最典型的是海绵状血管瘤。所以需要考虑神经源性肿瘤、脉管源性肿瘤、脊索瘤或骨巨细胞瘤。
排除法分析：
本例需要考虑神经源性肿瘤、脉管源性肿瘤、脊索瘤、骨巨细胞瘤、脂肪瘤、蛛网膜囊肿。
1、神经源性肿瘤是最典型的椎管内肿瘤，可以位于髓内外，分为神经纤维瘤和神经鞘瘤，神经纤维瘤为Antoni A型神经细胞，细胞结构细密，神经鞘瘤为Antoni B型神经细胞，细胞组织结构松散，多见囊变、坏死，二者信号不均，增强明显强化，神经鞘瘤囊变坏死无强化。本例无法排除。
2、脉管源性肿瘤，包括淋巴管瘤及血管瘤，特征为典型的长T2或T2高信号，尤其在压脂像呈明显与自由水一致的高信号，非常典型的亮灯征，淋巴管瘤因塑形性生长，增强无强化或环形强化为特征，本例不符合，血管瘤可以为结节状、团块状或者不规则形，T2稍高或高信号，压脂像呈明显高信号，增强明显强化。在肝脏肿瘤鉴别诊断中，用非常长的TE时间来实现重T2WI可以鉴别血管瘤和囊肿，血管瘤毕竟还是有实性成分，而肝囊肿是纯自由水信号，具有远长于血管瘤的T2时间，所以在重T2WI图像中，血管瘤信号没有肝囊肿高可以进行鉴别。有文献提示椎管血管瘤少见，部分血管瘤可能首先起源于骨质，后向椎管内生长，本例重心偏于骶管内，向双侧骶孔及骶骨骨质推移生长感觉，这点符合神经源性肿瘤，但信号特征非常符合血管瘤，且血管瘤可以具有对骨质进行压迫吸收，需要考虑本病可能。
3、脊索瘤，生长于枕骨斜坡及骶骨为特征的肿瘤，即脊柱的首尾两端，对骨质侵袭破坏，可以向四周侵袭生长，重心位于骨质来源，信号不均，增强明显强化，本例信号符合，形态不符合，概率明显减低。
4、骨巨细胞瘤，除典型长骨干骺端生长肿瘤外，可以生长于骶骨的肿瘤，需要与脊索瘤鉴别，有文献提示脊索瘤位于高位骶骨、骨巨细胞瘤位于低位骶骨，且骨巨细胞瘤具有横向生长特性，信号不均，增强明显不均强化。本例不符。
5、脂肪瘤，多生长于椎管内，伴或不伴其他发育畸形，因富有纯脂肪成分，T1WI及T2WI高信号，压脂像低信号，本例不符。
6、蛛网膜囊肿，椎管内的囊肿除了考虑蛛网膜囊肿外还有前肠源性囊肿，二者区别在于前肠源性囊肿位于椎管脊髓腹侧，以颈胸交界区多见，蛛网膜囊肿多位于脊髓背侧，因富含自由水，T1WI低信号，T2WI高信号，压脂像高信号，二者高信号没有区别，增强无强化，对周围组织没有破坏。
【手术记录】
手术名称：骶椎后路椎管内肿物切除术
手术记录：开窗将硬膜牵向内侧，可见肿瘤组织，肿物呈淡褐色，质软，表面血管丰富。用神经剥离子将肿物自蒂部完整切除，大小约2.5cm×2.5cm×1.2cm。查硬膜囊内无出血。术中诊断：考虑血管瘤可能性大。
【病理结果】
海绵状血管瘤
【出院诊断】
椎管内海绵状血管瘤
【问题答案】
问题一 AEF
问题二 AC
问题三 F
