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医案一 蒋某，男，25岁，某机械厂工人。初诊：1981年11月5日。病史及辨证：患者从1980年12月份始，左侧臀部沿坐骨神经分布区直下足跟处疼痛，并逐渐加剧，与气候变化稍有关系，患肢运动受限，走路跛行。曾检查诊断为风湿性坐骨神经痛。在医院就诊先后用过泼尼松(强的松)100片，保泰松100片，吲哚美辛(消炎痛)400片，维生素By等；服中药40剂，还做过封闭、磁疗、针灸、穴位注射等各种治疗，均未见效，每日靠服吲哚美辛稍能缓解。于1981年11月5日就诊于余。现症同前，视脸色不华，形体偏瘦，患肢无红肿，肌肉无明显萎缩，触之无灼热，抬腿试验80°，舌尖有赤点，舌苔薄白，脉弦紧。此乃由于风寒湿乘虚袭入，留着经络、气血运行不畅，不通则痛；筋脉关节缺乏气血濡养，故屈伸行动不便。治则与方药：治拟疏散风寒，除湿通络。五积散(《和剂局方》 )加木瓜、槟榔、牛膝。处方：麻黄4克，当归10克，苍术10克，白芷10克，白芍10克，川芎6克，枳壳10克，桔梗10克，桂枝8克，厚朴10克，干姜3克，木瓜10克，槟榔10克，牛膝12克，茯苓10克，陈皮6克，法半夏10克，甘草6克。每日1剂，水煎服。复诊：1981年11月14日。上方服2剂疼痛减轻，再服痛无续减。前方效果不够理想，改用攻逐寒邪为主。乌头汤(《金匮要略》 )加味。处方：川乌8克，麻黄5克，黄芪20克，白芍15克，甘草6克，川牛膝12克。每日1剂，水煎服。1981年11月23日：诉服上方患肢疼痛明显减轻，服3剂后停服吲哚美辛，服完6剂后行走基本不跛。现稍有些痛，舌苔薄白，脉弦紧。效果良好，原方加味续进。处方：川乌8克，麻黄6克，白芍20克，黄芪20克，川牛膝15克，甘草6克，海桐皮10克。每日1剂，水煎服。1981年12月16日：上方服后，左下肢疼痛基本消失，行走可自如，体力增强，精神好转，唯在坐着起身站立时，患侧臀部稍有痛感，舌苔薄白，脉弦。仍依原法加减以善其后。处方：当归10克，赤芍10克，地龙10克，川乌8克，黄芪20克，川牛膝12克，伸筋草12克，甘草6克。追访半年，在气候改变或劳累过度时则患肢稍痛，但步履稳健。 【按】“风寒湿邪三气杂至，合而为痹也”。本例患者左侧臀和下肢疼痛，为风寒湿邪痹阻脉络，气血运行受阻而成本病。初用五积散(《和剂局方》 )散寒祛湿，加木瓜、槟榔、牛膝利水祛湿，始进痛减，续服无效。后改用乌头汤(《金匮要略》 )加川牛膝，服之收效颇佳，共服20余剂，基本痊愈，因方中川乌、麻黄温经散寒，功专力倍；黄芪益气固胃，可增强药力的作用；白芍、甘草缓急止痛，酸甘化阴，又可监制川乌、麻黄之温燥；加川牛膝活血祛湿，能引药下行。而五积散为解表温里，兼治痰、食、气、血积滞，其温经散寒之力不专，且方内加木瓜、槟榔泄利湿邪之品，更为寒盛痛痹所不宜也。 引自《胡毓恒临床验案精选》 医案二 罗某，女，28岁，护士。初诊：1980年8月27日。病史及辨证：患者右侧腰腿(沿坐骨神经分布区)疼痛已2个月，曾服止痛药及针灸治疗未效，今特求治。余审其腰痛轻，腿痛重，步履维艰，抬腿试验阳性。患肢无明显喜温恶寒感，肌肉无明显削减，面色淡黄欠华，舌苔薄白，脉细紧。拟诊为素体虚弱，风寒湿邪乘虚袭人，痹阻经脉，气血运行不畅，不通则痛。然而风寒湿痹之中，由于三气之邪侵袭各有偏胜，如风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。本例以痛为主，似属痛痹。治则与方药：治予温经散寒，除湿通络。乌头汤(《金匮要略》 )加味。处方：川乌6克，麻黄4克，黄芪15克，白芍10克，当归10克，甘草5克，川牛膝12克。每日1剂水煎服。复诊：1980年9月5日。上方服4剂后，患肢疼痛基本消失，仅在走路时稍有不适感，舌苔薄白，脉细紧。治疗收效，守方续进。1980年9月20日：服药5剂后右侧腰腿疼痛已止，步履如常，唯患肢有麻木感，无其他不适，少苔，脉细。予以益气养血，活血通络，以收全功。处方：当归10克，白芍10克，桂枝6克，木通10克，川牛膝12克，黄芪15克，党参15克，川芎6克，甘草6克。上方服5剂，随访2年，未见复发。 【按】患者右下肢疼痛，属于中医学的痹症范畴。其病因病机是由风寒湿邪侵袭，经络受邪，痹阻不通而罹病。按照《素问·痹论》 中指出：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”之分类，本病例辨证属痛痹。故用乌头汤温经散寒为主，酌加当归以养血，加川牛膝活血通络除湿，又能引药下行。如此配伍，服之乃验。 引自《胡毓恒临床验案精选》 医案三 张某，女，48岁。1993年9月1日初诊。患者双侧膝关节红肿疼痛已有数年之久，下肢活动明显受限，并且每于经期前后则症状加重，并见白带淋漓不断，小便黄短等症。舌红，苔白腻，脉弦而数。刘老凭脉辨证，认为湿热之邪下注而气血受伤所致。治应清热利湿，补血健脾。选用《医宗金鉴》 之加味苍柏散。羌活8克，独活8克，苍术10克，白术12克，生地黄12克，知母10克，黄柏10克，白芍12克，当归12克，牛膝10克，炙甘草6克，木通10克，防己15克，木瓜10克，槟榔10克。服7剂后腿痛减轻，尿已不黄，腻苔去其大半，带下几愈。又疏原方10剂，膝关节痛止，诸症亦随之而愈。 【按】本案为热痹之证。感受湿热之邪，或素体阳胜，感受寒湿之邪人里化热，均可形成本证。正如《素问·痹论》 中所说：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”热为阳邪，其性急迫，侵人人体经络关节之后，与气血搏结，使筋脉拘急，经络瘀阻而发生剧烈疼痛，痛处红肿灼热，且伴有口渴、瘦黄、舌红、脉数等症。治疗上一方面要清热利湿，另一方面需活血通经。加味苍柏散方用二术(苍术、白术)、黄柏、木通、防己，槟榔以清热利湿；当归、牛膝、木瓜活血通经；生地黄、知母、白芍清热养阴；二活(羌活、独活)祛风胜湿，使邪从表散。本方清热而不碍湿，祛湿而不伤阴，服之即使湿热去，经脉通，气血和，而痹证自除。本方刘老常用于湿热下注所致的腰、腿及下肢关节疼痛，若湿热较重，可加龙胆草、茵陈以增强其清热利湿之力。 引自《刘渡舟验案精选》 医案四 唐某，男，42岁。1979年2月21日初诊：自述右上肢疼痛剧烈，抬举不起，不能甩动，痛及手部及足部关节，右肩关节无明显红肿。诊脉左手沉、右手微数，舌边尖红。此乃风寒湿邪杂至，壅阻经络，致使经脉气血运行不畅而成。治宜祛风胜湿为主，佐以温经活血通络。方用蠲痹汤加味。处方：豨莶草15克，伸筋草15克，透骨草15克，海风藤15克，秦艽9克，桑枝30克，宣木瓜9克，五加皮9克，千年健9克，千斤拔9克，乳香9克，没药9克。3剂，隔日1剂。1979年3月2日二诊：服药后症状好转，又自己续服3付，疼痛明显减轻，脉沉涩。2月21日处方加薏苡仁15克，麻黄3克，杏仁6克，甘草3克。3剂，隔日1剂。1979年3月6日三诊：自感足背部骨节疼痛较为显著，脉缓。2月21日处方加怀牛膝9克，延胡索9克。3剂，隔日1剂。1979年3月22日四诊：足背疼痛消失，右上肢活动较前好转，胸部有气闷不舒之感。脉左手伏匿，右手灵活。2月21日处方加桔梗9克，枳壳9克，茯苓9克，杏仁6克，甘草4.5克。3剂，隔日1剂。1979年5月5日，患者介绍他人就诊时，自述右上肢活动已完全恢复正常。 【按】此例上肢关节疼痛出现在右侧，右主气，气伤则痛，活动时疼痛剧烈，并牵引肩部肘部，尤其是向上抬举和向后甩动的功能受到影响，但无红肿热痛等感觉，这些都说明病在气分。初诊选用了蠲痹汤加味，服6剂后，症状明显减轻，但未能彻底解决，因此二诊时加用麻杏苡甘汤，使药力加强。这种风邪中于气分的痹证，往往此伏彼起，上下流窜，三诊时又出现足背骨节疼痛的症状，因此再加用怀牛一膝、延胡索，以止下肢疼痛。四诊时，肢体感觉已微，胸部又出现气闷，胸中为宗气之腑，这是关节病的气伤，又影响到胸部的关系。随证加人茯苓杏仁甘草汤及桔梗、枳壳，使胸部气机得畅。风湿病常是起于局部，不及时治疗，便会发展到全身，酿成大病，早期及时治疗是十分重要的。这就必须临证做到法据理出、方随病异、药视证变、药随变续，阻断病邪的进一步发展。 引自《刘星元医案医论》 医案五 王某，女性，39岁。1972年12月4日初诊：自述腰腿酸困疼痛八九个月，伴有下肢和面部浮肿，时轻时重。尿少，月经提前，白带多。既往有膀胱炎病史。脉伏匿不出，苔白微腻。此为湿浊内阻、阴寒内盛之证，治宜温阳舒筋，利水化湿。方用真武汤加味。处方：茯苓15克，白术15克，白芍9克，附子3克，生姜9克，豨莶草15克，木瓜9克，桂枝9克，甘草6克，桑寄生15克，秦艽9克，细辛1.5克，威灵仙9克，淫羊藿15克，伸筋草15克，大枣3枚。3剂，隔日1剂。1972年12月10日二诊：药后腿痛减轻，右脉稍活，左脉伏匿。原方加怀牛膝15克，杜仲15克。3剂，隔日1剂。1972年12月17日三诊：腿痛继续减轻，尿量接近正常，仍感腰痛，且口亦干，脉伏。此因湿阻气滞，津液不得上承。12月4日处方加葛根15克，白芥子4.5克，橘核9克，小茴香6克，用以通理上焦气机。3剂，隔日1剂。1972年12月24日四诊：腰痛、口干皆减轻，脉气转为缓象。继服12月17日处方。3剂，隔日1剂，巩固疗效。1973年1月1日五诊：腰腿痛皆大减轻，腰窝处有冒风感，脉和但右尺独微。此为肾阳命火不足之候。12月17日处方加补骨脂15克，经服药5剂，尿利肿消，腰腿痛完全痊愈。2年后见面，诉一直未犯。 【按】此为寒湿阻滞，以致脏腑经络不通，因而腰腿疼痛，浮肿尿少，脉伏匿，苔白腻。方用真武汤加大队温通经络、舒畅筋骨、化湿利水之品，使寒邪得散，湿邪得化，因而尿利湿去，阻碍全除，疼痛消失。二诊加味，以治腰痛为主；三诊加味，因于气机不利；四诊未加药继服原方；五诊加味，在于加强肾气。 引自《刘星元医案医论》 医案六 徐某，男54岁。初诊：1994年6月17日。主诉：足肿，踝趾关节痛2个月余。现病史：患者于2个月前始两足肿胀，踝、趾关节肿痛，自服“索米痛片”等对症处置，然无显效，于1个月以前赴西苑医院，查血沉及尿酸等，均属正常范围。服中药祛风除湿、散寒之品达月余之久，然关节肿痛仍作，双足仍肿，故请焦老师诊治。现症：两足肿，踝、趾关节肿痛，屈伸活动不利，沉重酸软不适，畏寒不明显，喜将患处放于被外，晨起僵直明显，纳食尚可，二便调，夜寐尚安。既往史：否认肝炎、结核病史，否认原发性高血压及冠心病病史，有“青霉素”过敏史。个人史：吸烟20余年，10~20支/日，少量饮酒。查体：脉沉弦细，舌苔白微黄。诊断：中医：痛痹。西医：关节疼痛原因待查。辨证：肾虚，风寒湿邪人侵，闭阻经络，邪蕴日久，欲有化热之势。治法：散寒化湿，祛风通络，佐以益肾、清热之品。处方：萆薢20克，桑寄生30克，川续断20克，杜仲15克，怀牛膝18克，制附子12克，独活12克，木瓜10克，茯苓25克，泽泻25克，地龙10克，炙穿山甲6克(代)，焦槟榔15克，络石藤30克，忍冬藤30克，威灵仙15克。7~14剂，水煎服。二诊：1994年8月2日。服药14剂后，双足肿消，踝、趾关节肿痛基本已愈，活动自如，已上班，恢复日常生活，后来关节肿痛仍未复作，然自昨日始，因浴后吹风扇而致双手环指、小指、拇指关节微痛，舌苔薄白，脉沉略弦细。为巩固疗效，并防双手关节疼痛加重，故请焦老再次处方。处方：桂枝9克，片姜黄10克，茯苓30克，萆薢20克，怀牛膝18克，木瓜10克，泽泻25克，桑寄生30克，川续断20克，杜仲15克，地龙10克，炙穿山甲(代)6克，焦槟榔15克，络石藤30克，忍冬藤30克，制附子12克，独活12克，威灵仙15克。14剂，水煎服(效可继服)。 【按】患者足、踝、趾关节肿胀疼痛2个月余。西医化验检查均属正常。就诊于吾师。据四诊，知其寒湿之邪为阴邪，下先受之。故风寒湿邪入侵，闭阻经络，发为痛痹。且因邪蕴日久、欲有化热之势，故治宜散寒化湿。祛风通络，佐以益肾清热之品，方中巧用焦槟榔，质重下达，引诸药达下而发挥功效。故服药仅14剂，症状基本已除。 引自《焦树德临证百案按》 医案七 刘某，女，41岁，工人。门诊病历。1997年8月5日初诊。主诉：面及四肢红斑、肿痛近月。患者1988年曾发作一次面及四肢红斑与肿痛，未加注意，1995年以后每逢7月则开始出现上症，至秋季天凉后可自行缓解。今年7月12日又突作四肢及面部红斑、肿痛。7月20日查抗“O”1：1000，类风湿因子(一)，血沉40~46mm/h。刻下症见：午后低热，体温37~38.5℃，关节痛，面部及关节四周起红色斑块，色鲜红，局部触之发热，关节晨僵，眠纳可，大便干，4~5日一行，小便短少，月经调。舌红，苔薄黄，中心剥落，脉细数。辨证立法：湿热蕴毒，人血外发。治宜清热化湿，凉血解毒。处方：黄芩10克，生薏苡仁20克，知母10克，牡丹皮12克，生地黄40克，连翘20克，金银花30克，地丁15克，野菊花30克，牛膝12克，丹参15克，茜草12克，秦艽12克。水煎，每日1剂，分2次温服。医嘱：避风寒，慎劳作，忌食生冷发物。治疗经过：二诊(1997年8月19日)：服上药3剂后红斑即消退，其后听说疼痛服用激素效果好，便自行加用激素8片/日，服用2天，疼痛缓解后又自行停药，停用激素后关节僵痛更甚，晨重，手指肿痛，红斑复作，自感身热，大便仍干，4~5日一行，尿黄。上方减茜草，加酒大黄5克。继服。三诊(1997年8月26日)：服上药7剂后红斑消退，但颈项、手足关节疼痛，午后5~6时偶作低热，体温37.2℃，眠时梦多，大便转溏，日2~3次，舌红，苔薄黄，根剥落，脉沉细。上方减野菊花，加海风藤15克，继服。四诊(1997年9月16日)：药后诸症平稳，项、腰、手足关节疼痛多于晨起作，头晕痛，目不欲睁，纳眠可，大便溏，日2~3次，腹胀，舌红，左侧苔薄黄腻，脉沉细数。9月11日查：血沉23mm/h，抗“O”1：500。上方减牛膝、丹参、酒大黄，加羌活15克，蜈蚣3条，苍术、白术各15克。继服。1998年10月，该病人推荐同事前来请高老师看病时告之，该患者服上药2周后停药，诸症至今未作。 【按】本案发病季节多在湿热最甚之长夏，午后低热，小便短少，痛伴红肿，均示湿热为患，且已入血蕴毒；舌红，苔黄，中有剥苔，脉细数示不仅有热，尚有阴伤存在。对此湿热痹，治疗时一方面用薏苡仁、黄芩、知母、秦艽清热利湿；另一方面须用野菊花、连翘、金银花、地丁加强清热解毒的力量；同时还要用牡丹皮、茜草、丹参、生地黄、牛膝等药凉血养阴，使邪去而正不损。值得注意的是，由于患者医学常识的缺乏，擅自加停激素，使病情出现反弹，给治疗带来难度，并且具有一定的危险。所以在诊病过程中，告之病人不可滥用药物，尤其是激素类的药物，也是医务工作者的责任和义务。 引自《高忠英验案精选》 医案八 王某，男，64岁，工人，门诊病历。1999年2月4日初诊。主诉：全身关节疼痛1周，加重4日。患者10天前曾因感冒而发热，未加注意，其后便出现双膝、双腕、指(趾)、双肩等关节肿痛，疼痛呈游走性，近3~4日右下肢疼痛加重，行走及活动不利。刻下症见：持拐由家人挟入诊室。全身关节游走性疼痛，痛处有灼热感，以右下肢为甚，因疼痛不能行走，手关节有压痛，不能持重物，低热，微恶风寒，汗出，咽干痛，微咳，纳眠可，二便调，阴囊潮湿。舌红，苔黄腻，脉滑稍数。实验室检查：类风湿因子(RF)(十)，抗“O”(ASO)(十)，血沉29mm/h。辨证立法：湿热内蕴，经络阻滞。治宜清热化湿，疏风通络。方用大秦艽汤加减。处方：忍冬藤30克，连翘20克，苍术15克，生石膏20克，酒黄芩10克，海风藤12克，秦艽12克，防风10克，独活10克，苎麻根15克，没药10克，川芎10克。水煎，每日1剂，分2次温服。医嘱：避风寒，忌生冷之物。治疗经过：上药服用1个月后，咽干痛已消，游走性关节疼痛亦有所减轻，自己持拐进人诊室。上方减防风、没药、川芎，加木通10克，乌蛇12克，栀子10克。继服1个月后关节串痛已止，已可不用拐杖行走，汗出正常，阴囊潮及手足和膝关节痛减。上方加减继服20月后，诸关节痛已消，患者未用拐杖，步行自如，复查血沉20mm/h，ASO(RF)(十)，抗“O”(ASO)(十)。继服上方加减调理。 【按】本病发于感冒之后，虽仍有发热恶寒之表证，但舌红、苔黄腻、脉滑数均提示为风湿热邪毒已内传至筋骨关节，故现关节灼痛。此风湿热痹来势较猛，血沉较快说明正处于风湿活动期，此时治疗及时则恢复也较快。对此类病人高老师比较喜用苎麻根、没药，意在加强活血通瘀、祛风除湿之力。 引自《高忠英验案精选》 医案九 黄某，男，26岁，经商。初诊(2005年3月7日)。缘于2005年2月18日因跑业务，去内蒙古呼和浩特市，天气寒冷而受风寒，头痛，周身痛，麻木，坚持工作，回重庆来我院神经科脑一病房，MRI：颈段脊髓内异常信号，考虑为炎症病变可能性大。2月21日肌电图：①左右股四头肌、腓肠肌放松为静息电，随意用力Mup无反应；②左右胫后神经，腓总神经技质Sup有反应，左腓总神经sup异常(波幅降低)。诊断为急性脊髓炎，神经科给予甲泼尼龙、盐酸赖氨酸针、甲钴胺(弥可保)等对症治疗。3月7日中医科会诊。刻诊：腰痛，周身痛，麻木，二便不能自排，小便少，或导尿，大便不排，每隔2~3天灌肠1次，舌质淡，灰腻苔，两脉沉细而弦，此风寒外袭，督脉闭阻，先以急则治其标，拟养血、通络、逐瘀通阳。处方：枳实10克，川厚朴12克，川大黄9克，当归30克，丹参15克，桃仁10克，鹿角霜15克，怀牛膝15克，芒硝(分冲)6克。3剂，每日1剂，分3次。二诊(2005年3月10日)：服药后语言亦流利，手足麻木有减轻，大小便已能自排，继以前法。前方：改鹿角霜30克，加川续断24克，威灵仙20克，天花粉15克，继服5剂，以观后效。三诊(2005年3月25日)：前方已服15剂，腰已不痛，肢亦不麻。3月22日复查肌电图示“左右股四头肌、腓肠肌随意用力，肌电图基本正常”。今继以养血通络、补肝肾。处方：丹参30克，当归12克，怀牛膝15克，威灵仙15克，制半夏15克，陈皮9克，茯苓12克，甘草4克，胆南星12克，枳实9克，石菖蒲9克，远志6克，竹茹15克，女贞子12克，墨旱莲12克。5剂。每日1剂，水煎服。四诊(2005年4月1日)：腰痛、身痛已除，有时肢体尚有麻木，苔薄白，脉沉。今拟益气活血通络，宗补阳还五汤加味。处方：黄芪40克，赤芍20克，川芎9克，地龙12克，当归9克，川牛膝30克，胆南星12克，制半夏12克，桃仁9克，红花9克，石菖蒲9克，天花粉15克，陈皮9克，茯苓12克，甘草4克。5剂。隔日1剂，水煎服。 【按】本例急性脊髓炎，一诊根据临床症状辨证为痹证。腰痛，肢体麻木，大便不解，乃风寒外袭，督脉闭阻，拟标本兼治，养血通腑，振奋督阳。以大承气汤加活血养血之当归、丹参、桃仁，用鹿角霜、怀牛膝以通阳，3剂见效。二诊加强通阳之品，共服15剂，最后以补阳还五汤培补气血收功痊愈出院，可谓中西合治之明鉴。 医案十 丁某，女，35岁。经商。初诊(2004年2月20日)。主诉：反复双下肢水肿1年，复发2个月。患者1年前无明显诱因出现双下肢水肿，踝关节疼痛，行走困难，去某医院查血尿酸(一)、RF(一)、抗“O”(一)、肾功能(一)、尿常规(一)，在当地服中药后缓解。2个月前无明显诱因双下肢水肿复发，服中西药物治疗无效，又去检查未见异常，诊断不明。现症：双下肢水肿，久行后踝关节疼痛，尤以左踝前外侧疼痛明显，纳可，眠可，背部皮肤满布细小疹子，瘙痒，月事可，白带黄，舌苔白，脉沉，有服“减肥”药史。西医诊断：关节炎。中医诊断：痹证(湿热下注)。辨治：患者形体肥胖加之多饮酒，所谓“肥人多痰湿”，又较多饮人助湿生热的酒类，形成湿热内蕴的病理，湿邪重浊，湿热下注，故双下肢水肿；湿热阻滞故踝关节气血不畅而疼痛；皮肤疹子亦为湿热之达外象。拟当归拈痛汤加减清热化湿。处方：当归9克，羌活9克，防风9克，升麻9克，猪苓12克，泽泻12克，茵陈15克，黄芩9克，葛根15克，苍术、白术各15克，苦参12克，知母9克，土茯苓30克，怀牛膝15克，甘草6克，大枣15克。6剂。每日1剂，水煎服。二诊(2004年6月21日)：前服当归拈痛汤6剂后，双下肢水肿、踝关节肿胀疼痛均消失，今日因背部小丘疹再次就诊，大便日一行，但不畅快，月经规律，白带少，舌淡红，苔白，脉沉。经云：“肺合皮毛”，患者湿热内蕴，外袭皮毛致肺气闭郁，故背部出现小疹子；肺主宣发肃降，肺与大肠互为表里，肺气不降，故大便不畅，治疗当先宣肺疏表，兼清热利湿。处方：前胡12克，杏仁12克，桔梗9克，荆芥12克，防风9克，甘草6克，苍术15克，川厚朴9克，猪苓12克，泽泻12克，黄芩9克，羌活9克，当归9克，薏苡仁15克，茵陈9克，滑石12克，栀子6克，淡豆豉12克。6剂。每日1剂，水煎服。 【按】痹证是由于风、寒、湿、热邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病症。《诸病源候论·风痹候》 中曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也”。正气不足为发病的内在因素，而感受风、寒、湿、热为引起本病的外因，其中尤以风寒湿之三者杂至，而致病者多。风偏胜者为行痹；寒偏胜者为痛痹；湿偏胜者为着痹。主要病机为：经络阻滞，气血运行不畅。临床多风寒湿痹及热痹两大类。治疗的基本原则为祛风、散寒、除湿、清热及疏经通络。行痹以祛风为主，兼用散寒除湿，佐以养血；痛痹以温经散寒为主，兼以祛风除湿；着痹以除湿为主，兼用祛风散寒，佐以健脾；热痹以清热为主，兼用祛风除湿。痹证日久，伤及正气，采用益气养血，补养肝肾，挟正祛邪，标本兼顾。此患者形体肥胖，加之嗜酒，湿热内蕴，下注而双踝关节红肿，湿热外溢而肌肤疹子呈现。笔者认为本例为寒郁久化热，与湿合邪，主要病机为湿热阻滞经络，以当归拈痛汤清热除湿，祛风胜湿，苦寒燥湿，淡渗利湿，芳香化湿，甘温健脾，配合养血、滋阴即体现“治风先治血”，又防伤阴化燥。方中羌活、防风祛风胜湿；猪苓、泽泻、土茯苓淡渗利湿；苦参、黄芩、茵陈味苦性寒，清热燥湿；葛根、知母清热生津，防苦燥伤阴；当归养血活血；苍术、白术、甘草、大枣健脾除湿；升麻重用解毒；怀牛膝引血下行。呈现疏风、分消、利湿诸法合用。 引自《戴裕光医案医话集》 医案十一 俞某，男，8岁。初诊(1981年10月21日)。夏日尽情游泳，人秋即觉两膝疫痛。西医理化检验：抗链球菌溶血素“O”试验800U，红细胞沉降率20mm/h。现膝痛痰楚，影响活动，纳食尚可，二便如常，面色黄暗，下肢感冷。脉濡，舌淡白而润，寒湿相搏，形成痹症。治拟温化制痛。处方：川乌、草乌各4.5克，秦艽9克，桑寄生15克，肉桂3克，干姜9克，独活9克，羌活6克，五加皮9克，川牛膝9克，当归6克。7剂后又连服1周。二诊(11月4日)：膝酸稍减，但觉酸楚，活动尚感不利，抗链球菌溶血素“O”试验500U。舌淡而润，原法增损。处方：川乌、草乌各4.5克，独活9克，羌活6克，麻黄3克，桑寄生15克，鸡血藤15克，当归6克，牛膝9克，姜黄6克。7剂。服后但疫不痛，续以前法而愈。 【按】本例因夏月连日游泳，寒湿侵袭骨节之间，致两膝疫痛。故以散寒胜湿之法，用大队温通，如二乌(草乌、川乌)、二活(独活、羌活)、秦艽、五加皮，人经脉而祛邪止痛；肉桂、干姜、当归，温经和血；桑寄生牛膝，强筋利骨。2周后已见显功，仍宗原法，去秦艽、五加皮、肉桂、干姜，加麻黄、姜黄、鸡血藤者，以通经行络、养血利筋也。其病寻愈。 引自《董廷瑶医案》 医案十二 石某，女，57岁。初诊：1962年3月1日。主诉：全身疼痛6年，痛无定处，关节无红肿，右腿臂尤甚，阴天痛重，平素胃痛，纳呆，便干浮肿。查体：苔薄白，脉沉缓。治法：是为行痹，拟舒郁活血之。处方：牛膝二钱，秦艽一钱，丹参三钱，红花三钱，地龙二钱半，香附二钱，五灵脂三钱，丝瓜络二钱，羌活一钱，甘草一钱，桃仁三钱，郁金二钱。2剂。二诊：1962年3月3日。主诉：头痛减轻，串痛仍有。治法：再进前法。处方：上方改用香附三钱，桃仁四钱，去郁金加松节五钱。3剂。三诊：1963年7月16日。主诉：去年服汤药后，身痛痊愈未犯，且阴天亦无影响。近因伤财，10日高热，食不甘味，卧不成眠，头晕烦乱嘈杂。查体：脉弦数，精神失常。医嘱：患者不耐刺激，精神失常，宜严加防护以防意外，预后不良，应劝解之。宜住院治疗不宜门诊。处方：平肝舒络丹4丸，上下午各半丸；桂枝四两，分8次蒸服；另包青连壳一两，分4次水泡代茶饮。 【按】行痹又称风痹、走注，是风寒湿邪侵袭肢节、经络所致。患者全身疼痛6年，痛无定处，节无红肿，阴天痛重。由于风寒湿邪侵扰脾胃，兼见平素胃痛，纳呆浮肿等症状。行痹是以疼痛游走不定为特征的痹证，《灵枢·寿天刚柔》 中又称其为行痹、筋痹。《素问·痹论》 中曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹。”《杂病证治准绳》 中曰：“风痹者，游行上下，随其虚邪与血气相搏，聚于关节，筋脉弛纵而不收。”《症因脉治》 卷三：“风痹之症，走注疼痛，上下左右，行而不定，故名行痹。”风寒攻痛者，防风汤主之；表里有邪者，用防风通圣散、和血散痛汤、大秦艽汤；风热痛者，用四物二妙丸；风湿之邪，用苍防二妙汤，亦可用虎骨散加减。一说风痹即痛风，如《景岳全书·杂证谟》 中曰：“风痹一证，即今人所谓痛风也。”可见，先世医家对此的论述之多、之详，说明了此病不仅多发，而且更具平民性，多见于劳动者。本例患者并未使用上述经典方剂，而是使用身痛逐瘀汤。身痛逐瘀汤是清代著名医家王清任创制的活血化瘀名方，原为治疗瘀血痹阻于经络而致的肢体痹痛或关节疼痛等证而设，现代医家多用来治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、增生性关节炎、肩周炎、颈椎病等属于瘀血痹阻型者。方中重用当归以养血活血，配以桃仁、红花、没药、牛膝、五灵脂、地龙以祛瘀通络，川芎配秦艽、羌活、香附走行表里内外、全身上下以行气、疏风，甘草调和诸药。该方功能活血行气，祛瘀通络，利痹止痛，可治血气痹阻经络引起的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或经久不愈的周身疼痛。为加强活血舒郁之力，本症加丹参、郁金、丝瓜络。 引自《高桂林医案医话经验方》 医案十三 闫某，女，34岁，会计。患者脾虚浮肿，身重纳呆，足跟作痛不红肿。初诊：1963年4月13日主诉：肘、膝、臂、胫酸痛，阴天尤甚，喜热。查体：苔薄白，脉沉细，因某种不便请求服丸药。治法：第一阶段：考虑患者困难，暂以丸药治之。处方：先服豨桐丸一盒，上中下午各4粒。后服参鹿补片，上下午各3片。后服活络丹，上下午各半丸。后服苏合丸，上下午各半丸。结果：效不显著，待方便之后再进汤药。1963年5月20日二诊。主诉：症同前。处方：牛膝二钱，秦艽二钱，丹参三钱，没药二钱，木瓜三钱，地龙二钱，香附三钱，五灵脂三钱，红花三钱，松节八分，羌活二钱，甘草一钱，桃仁四钱，威灵仙一钱，丝瓜络三钱。2剂。1963年5月23日三诊。主诉：痛止，微呃。上方用没药五分，3剂。1963年7月6日四诊。主诉：近日阴天两腿痛较重，不移处脉沉缓。处方：当归七分，乳香、没药各四钱，连翘四钱，虎骨(代)二钱，丹参三钱，牛膝三钱，丝瓜络三钱，鹿角霜三钱。3剂。附注：当归可用二钱。肢痛可加桑枝四钱，左痛用鹿胶三钱兑服，右痛用虎骨胶(代)二钱兑服。1963年7月10日五诊。主诉：痛大减，阴天痛亦轻微。首剂药服后便泄3次，脉沉细数，再进前法上方续服，3剂。另包盐知母、黄柏二钱，分3次，痛止后泡服。 【按】患者脾肾阳虚，浮肿，身重，纳呆，足跟痛，喜热，而阴天病情加重，腿痛不移，故诊为痛痹。治疗第一阶段以丸剂补益气血，行气止痛，活血祛瘀，通络止痛。第二阶段则以身痛逐瘀汤加减，因为痛痹就是寒痹，是一种以寒邪为甚的痹症，治宜温经散寒，兼疏风祛湿，佐以益火。方中秦艽、羌活祛风除湿；桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀；没药、五灵脂、香附行气血止疼痛；牛膝、地龙疏通经络以利关节；甘草调和诸药。遇有阴天两腿痛较重、痛处不移、脉沉缓时，方中加用鹿角胶补精血，治虚劳；虎骨胶(代)追风定痛，强筋健骨，镇惊安神；桑枝祛风通络，行水退肿，强化了身痛逐瘀汤的疗效。患者经服痛痹药方6剂即愈，可谓显效之例也。对于身体虚弱的患者，比如此例患者患有脾肾阳虚，浮肿，身重，纳呆，足跟痛，并不是一开始就给病人应用身痛逐瘀汤，而是先以丸剂补益气血，行气止痛，活血祛瘀，通络止痛。原因在于气是动力，气行则血行，气滞则血瘀；只有气补足，肾阳虚才能改善，浮肿、身重、纳呆等症状才能解除或减轻，才能实现活血祛瘀、通络止痛的第一阶段的目标，也才能开始温经散寒、疏风祛湿的治疗，以收到驱除寒邪的疗效。对这类病例的治疗，医生一定要有全面的规划和尽可能周到的考虑，尤其是病程较长的慢性病，对于每次用药后患者的可能发生的反应、下一步的病情发展和用药、病程预期、预后等，医生都应该做到心中有数，以便及时调整治疗方案和用药。 引自《高桂林医案医话经验方》 医案十四 郭某，女，63岁。初诊：2002年2月13日。患者9年前出现双手关节肿痛，逐渐发展到双肘、肩、腰、膝、踝、足趾和下颌关节疼痛，1994年在我院风湿科住院治疗，诊断为“类风湿关节炎和双膝骨关节病”。长期服用雷公藤总苷片20毫克，每日3次，效果不理想。现在双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、双膝肿痛，局部发热，活动受限，屈伸不利，双手中指近端指间关节、掌指关节、双腕、肩、膝、踝关节疼痛，小腿肌肉疼痛，双肘类风湿结节，生活不能自理，大便干，纳呆，失眠。舌暗苔黄腻，脉沉。此为肝肾不足，湿热阻络，气血不通。治以补肝肾，祛风湿，消肿胀，散结节。六味地黄丸合香附丸加减。处方：熟地黄18克，山茱萸12克，茯苓30克，苍术15克，玄参15克，连翘12克，怀牛膝15克，炮穿山甲9克(代)，香附10克，生牡蛎25克，木瓜15克，浙贝母10克，延胡索9克，伸筋草15克，荜茇3克，知母10克，细辛3克，白芍18克，葛根9克。30剂，水煎服。二诊服药后关节肿胀疼痛明显减轻，局部发热见轻，已可屈伸，但久坐后不能站起，手不能持物，结节见小，失眠，小腿凉，抽搐，恶寒，食纳已好，药后便溏。舌淡暗苔黄腻，脉缓沉小弦。邪热初解，正气不足，治宜补肝肾，壮腰膝，清余热，利关节。防已黄芪汤合四妙散加味。处方：汉防己15克，黄芪30克，怀牛膝15克，杜仲12克，女贞子15克，川续断12克，木瓜15克，苍术15克，黄柏10克，生薏苡仁30克，茯苓30克，白芍18克，秦艽12克，车前草15克，炙甘草9克，白薇10克，地龙10克。15剂，水煎服。三诊药后关节肿痛减轻，自行又服用30剂，现在关节肿胀已经消失，仍有关节疼痛，尤以双膝为重，口干，无恶寒，寐安，纳可，二便调。舌淡苔白，脉沉细。诸症大减，可以固本，法当补肝肾，强筋骨，通经络。二至丸合独活寄生汤加减。处方：女贞子15克，墨旱莲15克，杜仲12克，川续断12克，桑寄生15克，怀牛膝15克，白芍18克，炙甘草9克，车前草15克，生薏苡仁30克，伸筋草15克，威灵仙15克，千年健15克，地枫皮15克，汉防己15克，秦艽12克，炙乳香、没药各3克。30剂，水煎服。服药后除膝关节长距离走路以及蹲起时疼痛外，其余关节已无疼痛，生活可以自理，还能够为子女带小孩。 按】本病有肝肾亏虚，气血不足，四末筋骨失于濡养；又有外感湿热邪气，侵淫作乱，痹阻经脉发为痹病。谢老认为肾主骨，肝藏血，肝肾不足，无以充骨，气血虚少，既不能养又不能行，乃成骨痹；湿热邪气，既困脾又害肾，湿可伤阳气，热能耗阴血，湿性黏腻阻气血，气血亏竭不能行，乃成虚、热痹病。水湿之邪，为热所烁，炼液成痰，痰瘀交阻，湿热互结，停于四肢肌肤，而成类风湿结节。首诊用六味地黄丸合香附丸加以清热利湿通络之品，以补肝肾，祛风湿，消肿胀，散结节，香附丸既能行气活血，软坚散结，又可醒脾和胃。二诊用防己黄芪汤合四妙散加味，为湿热之邪初解未尽，气血稍复尚且不足，正邪交争，势均力敌，宜补肝肾，壮腰膝，清余热，利关节，防己黄芪汤加益肝肾、补气血之品以扶正气，四妙散合祛湿热、化瘀滞之药以驱邪气。经过两诊用药，湿热之邪大半已衰，顽痰瘀血大部已消，正该大补肝肾，益气血，调阴阳，既防余邪反复，又防复感新邪，选用二至丸合独活寄生汤加减，并佐清热利湿化瘀之品。本病体现了谢老治疗痹病时扶正与驱邪并举，化痰与散瘀并重的指导思想。 引自《谢海洲验案精选》 医案十五 籍某，女，51岁。初诊：2002年4月4日。3年前患者受寒后双手近端指间关节肿痛，逐渐累及双腕、肩、膝等四肢关节。1年前出现口眼干燥，上月查RF：600U/ml，ESR：421nm/h，抗SSA、SSB抗体阳性，抗AKA、APP抗体阳性，吸墨试验双眼均为阳性，协和医院诊断为“类风湿关节炎继发干燥综合征”。现双手近端指间关节、掌指关节肿痛，活动受限，双手中指近端指间关节、掌指关节、双肩、双膝、双踝关节疼痛，口干苦而多饮，鼻干灼痛，双目干涩疼痛，晨僵3小时，有“白癜风”病史，接触紫外线后，皮肤热、痛、红、痒。大便干，心烦，纳呆，腹胀。舌紫暗苔薄白干有裂纹，脉沉细。此为痹病日久，耗伤气血，而成燥痹。治当疏经通络，滋阴生津，解毒止痒。增液汤合消瘰丸加味。处方：玄参15克，生地黄30克，麦冬10克，太子参15克，炙甘草10克，生石膏30克(先煎)，杏仁10克，生薏苡仁30克，石斛15克，生牡蛎25克，阿胶珠12克，枇杷叶15克，黑芝麻30克，天花粉15克，浙贝母10克，豨莶草30克，乌梢蛇15克，炙乳香、没药各3克，炙甘草9克。30剂，水煎服。二诊服药后关节肿胀缓解，疼痛减轻，口眼干燥症状大有减轻，睡眠已好，有时手、膝关节和背部窜痛，腹已不胀，有乏力，肌肉跳痛，恶风寒，多汗，皮肤仍痒，查X线片示：手、足、颈椎均有骨质增生。食纳好，二便调，寐安。舌紫暗苔白干，脉沉小弦。病情减轻，肾主骨，血养筋。治宜滋阴养血，补肾增力，祛湿止痒。增液汤合消瘰丸加味。处方：玄参15克，生地黄30克，麦冬10克，生牡蛎25克，浙贝母10克，夏枯草15克，葛根12克，姜黄12克，羌活9克，生薏苡仁30克，补骨脂15克，怀牛膝15克，桑寄生15克，山茱萸12克，巴戟天12克，威灵仙15克，炙黄芪30克，知母10克，连翘12克，秦艽12克，浮小麦30克，仙鹤草30克。30剂，水煎服。三诊有时关节疼痛，口眼不干，稍恶风寒，多汗减轻，纳食可，二便调。舌红苔薄白，脉沉细。药已见效，再进，继服30剂。药后已无关节疼痛、口目干燥，时有皮痒，稍恶风寒。 【按】患者关节疼痛，口干苦而多饮，鼻干灼痛，双目干涩疼痛，有白癜风病史，接触紫外线后，皮肤热、痛、红、痒，西医诊断为“类风湿关节炎继发干燥综合征”，中医属于“痹病之燥痹”的范畴，主要为寒湿之邪，入里化热，耗伤阴血，津液不足，气血亏虚而发为痹病。气血痹阻，经脉不通，关节肌肉疼痛；热伤津液而口目干燥；燥热伤血分见皮肤热、痛、红、痒。谢老治病抓住阴虚化燥是该病的基本病理特征，邪已日久，故当以阴虚为本，以增液汤治疗贯穿始终。《温病条辨·卷二中焦篇》 中曰：“.....津液不足，无水行舟者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”此方专治阴伤之人，肠中津液亏少，大肠传导不利，“无水舟停”之便秘，口目干燥，玄参、麦冬、生地黄三药均有滋阴清热，润畅通便之功，能增水行舟，故名增液汤。合以消瘰丸，《医学心悟·卷四瘰疬》 中言：“瘰疬者，肝病也。肝主筋，肝经血燥有火，则筋急而生瘰。”谢老用其治燥痹，取其滋阴清火，凉血润燥之意，乃属“异病同治”之法，贝母消痰散结，牡蛎软坚散结，玄参滋阴降火，三药合用可达清热凉血润燥之功，配以清热养阴、通经活血之品，病可去半。二诊用药既已初胜，便可扶正再进，增加补益肝肾之药，扫除穷寇。 引自《谢海洲验案精选》 医案十六 杨某，男。先是颈项酸楚，而后关节肿痛。天气阴寒，所苦益甚。处方：生麻黄9克，川桂枝6克，独活9克，西河柳30克，细辛4.5克，炮附子9克，白芷9克，川芎6克。二诊：前方重用麻黄、西河柳，服后痛大定，肿亦略消。苔白腻，有湿。处方：生苍术9克，西河柳30克，防风12克，木瓜12克，川桂枝6克，汉防已15克，独活9克，薏苡仁30克，蚕沙12克，豨莶草12克。 【按】“风寒湿三气杂至，合而为痹”。本案初诊用麻黄、西河柳、桂枝、独活、白芷发散风寒；附子、细辛、川芎温经，助发表之力。二诊兼以苍术燥湿，防己、蚕沙等利湿通络。痹证初起，体尚未虚者，散寒、祛风、燥湿、自为正治之法。本案西河柳用量较大，主要是因它含有水杨酸钠，对风湿病具有明显的发汗止痛作用。先生尝用此药，其着眼点即在此。但体质偏虚者，用量须减轻；倘内服过量，能麻痹中脑、延髓，而致血压下降、呼吸困难，甚则可导致神经中枢麻痹而虚脱。 引自《章次公医术经验录》 |
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