韦文贵论眼病

​韦文贵老中医 (1902～1980)，从事中医眼科60余年，积有丰富的临床经验，无论诊断、治法、处方用药及金针拨障术等均有其独到特点。韦老平生治学严谨，孜孜不倦，数十年如一日，于眼科医术，从不自秘。家传秘方、个人体会、验方及金针拨内障等公诸于世，志在发扬祖国医学，培养后学。对学生训勉备至，嘱专心学习，要有 “勤求古训，博采众长” 的学习态度，使后学者受益甚深。本文就个人的学习体会，仅窥一斑，对韦老的一些学术观点及临床经验做一肤浅探讨研究。(一) 认识眼疾强调统一整体观韦老认为眼科诸病，虽然疾患表现于目，但其根本是因全身脏腑经络气血失调所致，治眼病断不可对全身情况置于不顾而单纯治眼，认识目疾，不能单以两眼的局部症状为依据，必须结合全身症状表现，综合分析，审证求因，溯本求源，运用辨证方法，抓住事物的本质，才能施治无误，这一观点在他的学术思想和医疗实践活动中处处可以体现出来。人体是一个有机的统一整体，各脏腑之间有着相互依赖、相互制约的密切联系； 在正常功能状态下，以气血运动的形式维持其相互间的联系，眼睛之所以能视万物、辨五色，全赖五脏六腑精气上行灌输营养。《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络。其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。” 又说： “目者，五脏六腑之精也。”说明双眼正常的视功能和五脏六腑的正常运行息息相关。肝主藏血，开窍于目，目依肝血之养而能视； 心主血脉，血脉输通，血气才能循经至目； 脾主肌肉，为后天之本，生化之源，清阳之气生生不息，使目得其煦养； 肺主一身之气，气为血之帅，气行则血行，血气运行全赖气机推动； 肾主藏精，为先天之本，是涵养瞳神的重要物质基础。脏腑之中，肝与眼的关系尤为密切，《灵枢》、《素问》 中曾多次论及，如 “五脏常内阅于上七窍也，……肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。” (《灵枢·脉度》)； “肝受血而能视。” (《素问·五脏生成篇》)； “东方色青，入通于肝，开窍于目。” ( 《素问·金匮真言论》)。从经络循行与眼的关系分析，也可以得出同样的结论。《灵枢·邪气脏腑病行》说： “十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。” 《灵枢·口问》也说： “目者，宗脉之所聚也。” 十二经脉中，有八条经脉的循行与眼直接或间接有关。人体的气血津液循经络运行转输，上注以养目，脏腑经络的病变也必然影响双眼，所以眼疾往往是内在的脏腑经络气血病变的外在反映。(二) 辨证求因尊 “五轮学说” 而灵活机动辨治眼病重视脏腑定位，是韦老的临床特点之一。眼病多为脏腑病变、气血失调、经络阻滞、阴阳失调、外邪侵袭等因所致，其中脏腑病变是病因病机的关键。只有找出脏腑失调的症结所在，才能从根本上治疗眼疾。临证中根据眼的局部症状，结合全身情况及详细分析病史，审证求因，定位于脏腑，定性于寒热虚实，才能做到 “治病求本。”中医学眼科的五轮学说认为： 角膜、虹膜为黑睛，属风轮，在脏属肝，肝胆相表里，故黑睛病变多与肝胆有关； 球结膜及巩膜的前部为白睛，属气轮，在脏属肺，肺与大肠相表里，故白睛病变多与肺、大肠有关； 上下眼睑、睑结膜、睑板腺、轮匝肌等为胞睑，属肉轮，在脏属脾，脾胃相表里，故胞睑疾患多与脾、胃有关； 内外眦及附近结膜和巩膜浅层血管、泪器等为血轮，在脏属心，心与小肠相表里，故血轮病变多与心、小肠有关； 瞳孔、晶体、玻璃体、视网膜等属瞳神，为水轮，在脏属肾，肾与膀胱相表里，故瞳神疾患多与肾、膀胱有关。韦老认为： “尽管五轮学说对于眼病的脏腑定位给人们提示了一个普遍规律，说明了眼与脏腑的密切联系，在很多情况下能解释眼的生理病理现象，对临床有一定指导意义。但应用时不能拘泥于五轮。” 主张 “在临床中对眼病的脏腑定位尊重五轮学说而不执一不变，墨守成规。” 因为千变万化的临床现象既包括了普遍规律，又有特殊规律的存在。例如 “角膜翳” 的病变部位在黑睛，属风轮病变，按五轮学说应当定位于肝，但症见视物疲劳，眼睫无力，全身有肢体疲倦，不思饮食，便溏，脉细无力等，是为脾胃虚弱，中气不足之过，当以益气健脾和胃之法为治。又如中心性浆液性视网膜脉络膜病变，病变部位主要在黄斑区，黄斑位于瞳神内，从内而蔽，外不见症，属 “内障” 范畴，病在水轮，但若症见病程已久，视物模糊，视惑，视力迟迟不恢复，眼底黄斑水肿，渗出明显，全身兼见神疲气短，少言懒动，或纳少便溏，头痛绵绵，面色萎黄或稍有浮肿，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细或虚大无力，上述情况韦老则按脾虚气弱论治，而不拘于 “水轮属肾” 之说。总之，韦老在临证中对眼病的脏腑定位，审证求因是根据眼部的症状，结合全身情况及现代医疗器械的检查结果，灵活机动地运用五轮学说，具体问题，具体分析，通过综合分析定于某脏某腑。这种辨证方法切病实际，条理清楚，重点突出，而且给确定治疗大法提供了有力的依据。(三) 眼局部症状诊要韦老根据古人经验，结合自已长期临床实践中的观察体会，再通过对眼病局部症状的观察和了解，为辨证论治提供依据方面积累了丰富的经验，现将韦老的一些经验之谈分述如下：1.白珠病变白珠红赤，凡见赤脉粗大而鲜红，用手隔眼睑压之可暂退，充血以球结膜周边为主 (结膜充血)，多为外感风热之实证； 若赤脉细小密集，色暗略紫，环绕黑睛一圈，以手压之不易退色者 (睫状充血) 为 “抱轮红”，多属肝肺郁热所致； 白睛一片紫红，略高起球结膜平面而痛甚者，多为肺肝火郁而兼气血瘀滞所致； 不痛不痒，无泪无眵，白睛一片胭脂样血红者，多属络脉损伤或血为邪滞，凝而不行所致； 白睛淡红一片，多属阴虚火旺之证。2.眼部肿胀眼部肿胀，状若鱼胞，为肺火炽热； 肿胀发于睑胞，红硬臃肿，属脾胃实热； “胞虚如球”，肿软而不红者，属脾虚气弱； 红肿糜烂，为脾胃湿热。3.眼痒眼痒发于内眦多为泪窍病变； 睑缘发痒兼赤烂肿痛为湿热蕴蒸； 痒如虫行，年年复发为风邪上攻； 刺痒灼热为风热壅盛； 诸痒并重乃血虚生风之象。4.泪眵情况热泪如汤为风热； 冷泪长流属肾虚，眵多痂结为实热，眵多微黄稀薄为虚热，眵多白粘为湿甚。5.疼痛情况双目隐隐而痛时作时止，为阴虚火亢； 痛如针刺持续无间属实火上炽； 眼干涩而痛为肝肾阴亏，精血不足之变； 双眼痛，经期尤甚者是为血虚； 久视劳倦，眼无力兼前额隐痛者是为气虚。赤痛而多眵多泪为风热壅盛； 目淡赤而隐痛，少眵泪，二便通利者，为虚火上越； 目赤而痛，二便不利为实火内蕴； 眼痛欲脱，头痛呕吐，多为肝火上炽。6.视力变化方面能近怯远，属心气不足； 能远怯近，多为肾气亏损。视瞻昏渺，逐渐失明者为青肓，以虚证居多，常为肝肾不足，气虚血少所致； 突然丧失视力，甚至失明者为暴盲，以实证居多，常为肝胆实火，血溢络外，气滞血凝或络脉受阻所致。7.视觉形色异常方面云雾移睛，眼前黑花飞蝇，为肝肾阴虚或肝胆炽热； 视正反斜，视大反小，视直为曲，多为阴虚血少或脾运失健，湿浊上泛，痰火上扰之证。8.瞳仁形态瞳仁干缺，瞳仁紧小属肝胆郁热，或肾水亏乏； 瞳神散大，不伴眼珠红痛者为肝肾不足； 伴目珠红痛者为肝火内炽； 瞳仁内发白，阳看则小，阴看则大 (圆翳内障)，多为肝肾两虚或气血不足之证。上述症状的判断，须参考眼部其他症状并结合全身情况综合分析，才能得出全面客观的结论。(四) 治法特点1.治外眼病以祛邪为先导，治内眼病以补肝肾为要务韦老认为，起病急剧的外障眼病，多为风火痰湿，血瘀等实邪所致，治疗必须以祛除邪气为先，乘病初起正气未衰，利在速战，开门逐盗，驱邪外出，方能邪去正安，以解病厄。《审视瑶函》 中说： “与其闭门捉贼，不若开门待去之一法也。” 又说： “设或群盗猖獗，又不若开门逐之为愈也；资财虽损，竭力经营，尤可补其损也，若一闭门，必有激变焚杀之势。”形象地说明了治外眼病祛邪的重要性。治法上常采用 (1) 泻下通腑； (2) 清热解毒； (3) 祛风疏络； (4)行气活血等法。主张在治疗中除邪务尽，不留后患。如对于天行赤眼症的治疗，采用泻火通腑为主，祛风清热为辅之法，方用大承气汤结合退红良方化裁加减； 对暴风客热症，以散风清热为主，选加泻火通腑之品，方用泻火解毒方加减。又如火疳症、白睛具青症，轻者为心肺火郁而滞结，重者是肺肝实火上蒸，络脉瘀滞所致，治疗的关键是早期泻火除邪，如果拖延，可使病情加重。或因日久正衰，邪气深入滞留不去，造成反复发作。对本病的治疗原则是清热泻火(或平肝泻火)，活血祛淤为主，辅以祛风止痛。再如花翳白陷或凝脂翳，若白睛抱轮暗赤，畏光疼痛，热泪如汤而兼见溲赤便干，舌红苔黄脉数有力者，是属肝肺风热壅盛，移热大肠，急宜釜底抽薪，使热邪下泻，而达上病下治之目的。以上各例都说明了韦老治外眼病以祛邪为先导的特点。特别提出，对于火热之邪充斥内外所致的外眼病，因其发病急、来势猛、变化快，韦老认为单纯用清热解毒或清热祛风法治之，尤如杯水车薪，扬汤止沸，药不胜病。惟用釜底抽薪之法，方能使火灭风熄，病机转化。应用时必须注意“适可而止”。即所谓 “大毒治病，衰其半而已”，用此法为先导，中病即止，继而酌情调改治法，以缓剂图功。若过量或久用峻泻之法则使正气受损，邪气留恶而病久不去。起病较缓的内障眼病，多为肝肾不足所致，所以 《银海精微·序》 中说： “肝肾之气充，则精采光明，肝肾之气乏，则昏蒙眩晕。” 内眼病，病于瞳神之内，属水轮范围，内应于肾。而肝属木，主藏血，开窍于目； 肾属水，主藏精，二者联系密切，故有 “乙癸同源” 之说。治疗当以补益肝肾为主，以逐渐充养精血，缓取疗效。韦老治疗内障眼病，首重肝肾二脏症状，通过辨证，定为肝肾不足者以补肝肾为治自不必论，即使属其他证型者，往往也在处方中加用杞子、女贞子、二地等养血填精，固本培元之品，他认为补益肝肾既可以使精血充沛，上荣于眼，起到直接治疗内眼病的作用，又可以通过补益正气，调动机体的能动性，达到扶正驱邪的治疗目的。对于缩短疗程，提高疗效极为有利，应用中当注意，凡有实邪者，如血溢络外，瘀血滞留，气机阻滞，痰湿不化等均不宜早补或单纯补，以免滞腻敛邪。脾胃虚弱，纳谷不佳者，当佐以理气健胃消食之品。以上是韦老治疗外眼及内眼病的常法，是普遍规律。韦老常谓： “治疗眼疾，必须有常有变，知常才能达变。”也就是说，不能对所有的外眼病均治以祛邪之法，对所有的内眼病均治以补肝肾之法，如对外障眼病的凝脂翳 (角膜溃疡)，若久病不愈，全身兼见阴亏虚火旺证候者，虽为外障眼病，但应以补益肝肾，滋阴降火为治。又如内障眼病中的视网膜静脉周围炎性眼底出血，属久瘀不化者； 视神经炎属肝火痰挟者； 视神经萎缩属肝经风热，肝气郁结者，均应以祛邪为治，而不能混于治内眼病以补肝肾为要务之说。临床中应以“证” 为依据，治则治法治方，既要掌握普遍规律，又要随时不忘具体问题具体分析，这样才能做到 “知常而达变”。2.重视调理脾胃，采取多种形式韦老治疗眼病一贯重视调理脾胃，他说： “脾为后天之本，诸阴之首，万物之母，脾伤则五脏失资，不能运精归明于目，因脏腑之精华皆禀受于脾土而上贯于目，脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目。” 在辨证时每多注重脾胃功能情况，做为拟定治法的参考。属脾胃失常的患者，则调治脾胃无疑。一些眼病，虽其病机主要矛盾不在脾胃，但在治疗过程中，根据不同情况也辅以调理脾胃，因为脾胃之气旺，气血充盛，升降有序，脏腑和谐，有利于眼病的恢复。他常强调： 病久而长服中药者，药性的寒热温凉走窜、滋腻之偏难免损及脾胃，故治慢性眼病不知顾及脾胃者，是治之失著。他调理脾胃的形式多种多样，以治中土为主者，补脾健胃、益气升阳、温中健脾、利湿化痰、补脾摄血等多种治法，酌情选择； 属兼顾中土者，或将调脾胃之品佐于组方之中，或另开丸药辅佐汤剂，或分阶段暂停用他药而专事调理脾胃于一时，或病后收功，专门调理脾胃，以巩固疗效，总之重视后天之本，并采取多种形式调理脾胃，以适应病情，这是韦老在治法上的特点之一。(五) 制方用药特点及经验1.以轻灵见长韦老制方用药，以轻灵见长，他对 “轻可去实” 有自己的独特见解和经验，认为眼为清灵之府，精微机巧，嫩弱娇脆，若过用峻烈砍伐之品，必致上窍受损。所以主张用药以缓和为宗，不尚矜奇炫弄，擅长以平淡无奇之品取得良好的效果。韦老制方用药轻灵主要表现在以下几个方面：用药量轻。这是韦老用药特点之一。羌活、细辛、蝉衣、薄荷、黄连、桔梗、砂仁、沉香、肉桂等药1～3克，荆芥、防风、白芷、辛夷、牛蒡子、桑叶、豆豉、栀子、黄芩、黄柏、胆草等品也只在3～6克之间，用甘菊、木瓜、草决明、青葙子、蔓荆子等品多用9克左右。药性轻扬。从韦老自制的验方可以看出，药性属宣解发散、清扬上浮、透泄疏通等升浮轻扬之品占重要地位。使用轻扬发散宣透药多，和眼科的特点有关，韦老认为，目为上窍，欲治其病，必以升浮轻扬之品，才能在上窍奏效。取吴鞠通《温病条辨》 中 “治上焦如羽，非轻不举”之意。组方精悍。制方短小精悍，从不庞杂，可用可不用的药尽量不用。分析韦老自制57个验方，14味药以上的2首，13味药者2首，12味者6首，11～10味者22首，9味至7味者15首，6味以下者10首。其中偏正头痛方药仅6味(防风5克、荆芥穗5克、木爪3克、苏叶5克、蝉蜕3克、炙甘草5克)，但对青光眼头痛及顽固偏正头痛均有很好的止痛疗效。菊栀散热饮药仅7味 (甘菊6克、焦栀子6克、蒙花9克、黄芩6克、连翘6克、桑叶6克、草决明10克)，但有良好的清热降火，凉肝平肝作用，对于急性结膜炎、巩膜炎、角膜炎等均有较好的疗效。逍遥散验方，由11味药组成 (归身9克、焦白术6克、甘草3克、柴胡6克、丹皮6克、茯苓12克、焦山栀6克、白菊6克、白芍9克、枸杞9克、石菖蒲10克)，药物虽属平淡一般，但对眼科疑难症的视神经萎缩、视神经视网膜炎、皮质盲及急性球后视神经炎等眼底诸疾属肝郁血虚、玄府郁闭者，均可加减应用，经韦老20余年的临床验证，有显著疗效，上述诸项，可谓古人“轻可去实”之说，在眼科的具体体现。韦老认为“用药之道，贵在切病”，所谓切病，既要求辨证的准确，又要求对药性有透彻的了解，而且要按照法规把药物组成方剂，这样才能做到用药切病。用药轻灵，制方简洁，不等于不敢用药，遇病甚邪盛者，辨清寒热虚实之后，虽芩、连、知、柏不畏其寒，桂、附、理中之属不畏其热，参、芪、胶、地不嫌其补，硝、黄不恶其泻，如果缩手缩脚，不敢用药，不但隔靴搔痒于事无补，而且药不达病所，姑息养患。2.眼科用药心得韦老在临证中，既重视整体观指导下的辨证施治，又不忽视眼科专用药的作用，通过长期摸索筛选，逐步形成自己的用药规律，分述如下：治疗角膜炎、角膜溃疡时，若见眵多泪少者选加银花、连翘、公英、地丁、野菊花等，兼便秘者选加大黄、元明粉、番泻叶，泪多眵少者选加防风、荆芥、细辛、羌活等，头顶痛加藁本，偏头痛加羌活、荆芥、木瓜、细辛，眉棱骨痛加白芷，眼眶眼球痛并牵及齿痛及不定位头痛者，常加生蔓荆子，前额压痛加川芎，后脑疼痛加葛根。另外，赤石脂、石决明二药，是韦老治疗角膜病的常用之品，通过临床观察二药合用对角膜溃疡有减轻炎性渗出、促进溃疡愈合和消退角膜翳作用。对早期白内障常选用桑麻丸、石决明、磁石、五味子、首乌、菟丝子、杞子、黄精、朱砂、凤凰衣、蛇退等，以助滋阴益肾，退翳明目之力。使用中因磁石、石决明、朱砂等均为镇降质重难化之品，多服常有损脾碍胃之弊，用之当佐以神曲、香附、炒麦芽、炒山楂等品，脾胃虚弱者不宜久用，朱砂久服过量可致头晕、牙龈肿痛等症，于年老体弱，下元亏损，更当慎用。眼底出血病人，每每加用槐花，本品有清热凉血止血之功，尤对老年高血压患者更宜。现代药理研究，本品用于高血压患者，有降压和改善毛细血管脆性和通透性的作用，动物实验证明槐花煎剂有暂时而明显的降压作用，能缩短出凝血时间，炒炭后作用更加明显，年轻的出血患者，常用白及止血，多研末冲服，寒热虚实之证，均可应用。阴虚火旺导致出血者常加生地、元参； 血热妄行，出血甚者常选用丹皮、三七粉。对于止血药中的各种炭药，韦老认为适用于早期大量出血或反复出血不止的病人，每次应用炭药不必堆集过多，亦不宜久服，因炭药虽有止血之功，但其性燥，久服易伤阴化火，或致后期瘀血难去，反而引起反复出血。反复出血者多为久病正虚，常重用党参、黄芪以益气摄血。积血迟迟不能吸收者，选加丹参、三七、莪术，破血消积，并以桃仁、红花、归尾、赤芍、茺蔚子，鸡血藤活血行瘀。眼底出血属实证者常加火麻仁缓下大便，他认为通下可以解其上危，因其气血菀于上，破络脉而妄行，缓下可以使上盛之气血得以平缓，对出血的治疗极为有利。眼底黄斑部水肿的治疗，常选用车前子、茯苓、赤小豆、木通、泽泻、通草、地肤子等品，兼气虚证者配以党参、生黄芪，脾虚湿盛者常选用苡仁、芡实、苍白术，硬性渗出久不吸收者，常加海藻、昆布、三棱、莪术以软坚消积。3.对补药及泻药的应用经验应用补阴药时，常伍以理气开胃之品，以免碍胃损脾，生湿敛邪。如熟地配枳壳，炒枣仁配沉香，生地配神曲等，特别是补阴药与眼科常用的一些轻清宣扬之品协同应用既可标本同治，又可防止滋腻碍胃敛邪。如炙鳖甲、龟板配桑叶(养阴平肝止痛方)，何首乌、冬虫夏草配以蔓荆子 (平肝熄风降压方)，熟地、当归配羌活、防风 (养阴清热明目方)等均是。对于补阳药，特别是一些峻补壮阳之品，如鹿茸、附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、全鹿丸、参茸卫生丸等，一般慎用。因为火性炎上，实热邪火可循经上扰于目，以致罹患目疾。阴虚火亢，虚火上炎，亦多导致目疾，故古人有“目为火户”之说，综观临床眼证，从寒热的角度分析，其中，以热证居多，寒证虽有，但毕竟为少数，故补阳之品，必须慎用。在用药方面，主张在照顾脾胃的前提下，滋阴养血益精明目的补阴药可以适当重用，温里助火壮阳药应当轻用慎用，因为阴为物质基础，是有形之质，欲补其虚，没有一定的数量就不能引起质的改变； 阳为功能表现，是无形之用，补阳应取其巧，在补阴的基础上略加补阳之品，剂量宜小不宜大，使其起到启开发机的作用，才能达到补阳而不动邪火的目的。若妄用壮阳峻补之品，非但不能补阳，反因补阳而引动相火，既有伤灼耗精之害，又有肾关不固，真精受损之危。在治疗小儿眼疾时，助阳之品更为慎用，对于12岁以下儿童慎用炙黄芪，因小儿为纯阳之体，黄芪性温补气，有助火之弊，易导致鼻血。具体方法上，应用补益药如人参、黄芪、熟地、阿胶、女贞子、肉桂等，剂量均从轻到重，逐渐加量，因为病者体质虚弱，虚不受补，徒不受药，纵然重用，于病无益，甚至因补阴而滋腻碍胃，因助阳而引动相火。剂量从小到大可循序诱导，待正气渐起，吸收运化功能恢复，再重施补品，才能达到益气补阳养血填精的治疗目的。应用泻药 (包括泻火解毒药)，如大黄、元明粉、番泻叶、黄连、竹叶等使用剂量是从重到轻，初用重剂，一二剂后酌情而减。因为实证初起，邪盛而正尚未虚，只要辨证准确，必须当机立断，刹住邪气猖獗之势，方能逆流挽舟，缩短病程，泻火清热攻邪，正是扶正的具体措施，若因循坐误，必遭邪盛伤正之虞。泻后邪盛之势遂减，若再猛攻峻下，则药过病所，必伤于正气，所以应该逐步减量，而致平和。(六) 对一些眼病的临床治疗经验举例1.巩膜炎本病多因 “火”、“热”、“瘀”、“风” 而发，以实证居多。治疗多从泻火，清热，通瘀，祛风四个环节入手，其中泻火清热之品初起可以稍重应用，若白晴紫暗而痛，是络脉瘀阻之故，选方常以洗心散或红肿痛方为主，兼以活血破瘀合人桃红四物汤为治，有较好的退赤止痛之效； 热泪如汤，畏光涩痛，为风热二邪相杂，兼用偏正头痛方，有止痛止泪的良效；兼见小便短赤涩痛，是为热移下焦，合人导赤散导热下行；热病伤阴，阴虚火动而致白晴淡赤者，可施用养阴清肺或滋阴清肝养血之法，方用养阴清肺汤。若病久不愈，邪气尚盛，正气已衰，治宜扶正祛邪，标本兼顾，辅以养阴益气，润肺生津之品，如用适量冰糖炖银耳，每日3克，连服两周，对本病的治疗和防止复发有辅助作用。病案举例： 黄某，男，37岁，病历号： 3250左眼红肿畏光，流泪难睁，视物模糊，伴左侧偏头痛已有月余，5年及2年前均曾患过类似眼病，但发作较本次为轻。检查： 视力右1.0，左0.6，左眼睫状充血显著，巩膜近角膜缘11～12点处有局限性扁平结节隆起，色紫暗，压痛明显。角膜相应位置有灰白色舌状浸润，周围角膜雾样混浊，表面无光泽。舌绛暗，苔微黄而薄腻，脉象弦数。诊断左眼火疳。辨证属肝肺郁热，肺络瘀滞，又复感风邪，随用清肝泻火，破瘀导滞为主，祛风滋阴明目为辅。投以红肿痛方加减： 柴胡6克、黄芩6克、薄荷5克、赤芍6克、川芎9克、夏枯草6克、生锦纹12克、枳壳9克、木贼草9克、白菊9克、蝉衣9克、生地15克，水煎服7剂。并点犀黄散1日3次。二诊： 左侧头痛已减轻，左眼睫状充血稍减，脉弦数，舌红且暗，苔薄白，证属郁热尚盛，瘀滞未解。治宜祛风清热，滋阴活血，退翳明目，用红肿翳障方7剂水煎服，犀黄散继续点患眼。三诊根据左眼症状，改用祛风清热，活血破瘀方药： 连翘9克、蒙花9克、白芷9克、石决明15克 (先煎)、生地12克、当归尾9克、赤芍9克、白菊花9克，5剂水煎服。至五诊时左眼视力进步，眼痛已消，脉弦细，舌质淡红，苔薄白，按风热未尽施治，改为平肝清热，祛风明目法治疗。方药： 石决明25克、黄芩6克、连翘6克、青葙子10克、蝉蜕3克、荆芥穗6克、蒙花10克、苏叶2克，水煎服14剂。末诊： 偏头痛及眼痛已消，全身无不适。先后共复诊5次，治疗两个半月余。末诊检查： 右眼视力1.0，左眼视力1.2，双眼近视力耶格表1。左眼睫状充血全部消退，结节已消，无压痛，角膜11～12点处可见少许瓷白色陈旧混浊。仍以原方为主，去青葙子、苏叶，加决明子继续服14剂，以巩固疗效，停止治疗。2.角膜病角膜病临床上的共同特点是白晴混赤，或抱轮红赤，晴珠疼痛，目涩难睁，畏光头痛，脉多弦数等。按其病位五轮所属，黑晴属肝，白晴属肺，证属肝肺风热壅盛，治疗当以祛风清热为主，佐以滋阴活血，退翳明目之法，常用红肿翳障方或羌活胜风汤加减。如眵多泪少，眉棱骨痛，口苦溲赤，舌苔黄，脉弦数，为肝胆火炽兼风邪外袭，风火交炽上乘目窍，治以泻肝清热为主，方用红肿痛方，或龙胆泻肝汤加减。若热毒壅盛，畏光涩痛剧烈，大便燥结，急宜釜底抽薪，折其邪毒猖獗之势，使热毒下泄，方用泻火解毒汤。若热毒内攻化火，三焦实火上灼风轮，神水混浊，化而成脓，发为“黄液上冲” (前房积脓)，急用眼珠灌脓方。热毒已减，白睛红赤转淡，症见口干舌红脉细，是属正邪俱虚，或阴虚而余热尚存，法当滋阴降火，平补肝肾，方用知柏地黄汤或明目地黄汤加谷精草、木贼草、蝉衣、蒙花等清肝明目退翳之品为治。若白睛红赤迟迟不退，是为肺经余邪未尽兼有瘀滞，当破瘀退赤，方用破赤丝红筋方。后期热减风熄而黑睛遗留翳障，治法改为退翳明目，方用新老翳障方或四物退翳汤等。成药明目蒺藜丸、拨云退翳丸等亦可并用。因本病多为实热风证，邪热易伤津耗液，加之治疗过程中应用辛燥风热药较多，故应防止伤阴，韦老常用生地、元参养阴生津，阴虚火动者可加知母、黄柏以滋阴清热降火。白睛红赤，头痛目胀，是为瘀滞，常加归尾、桃仁、赤芍、红花、川芎、丹皮、茺蔚子等。久病体虚，年老体弱者，当顾及脾胃，培补后天，注意调养，治疗中韦老常嘱病人避免急躁、急怒及房室过度等，饮食方面当忌酒、椒、蒜、葱等生热化火刺激之品及鸡鸭鱼蟹类发物，这对缩短疗程和预后有很大益处。病案举例： 甄某，女，27岁，门诊号： 65202双目红赤已有两月，畏光疼痛流泪，晨起眵多，经治不效。近日诸症加剧，并伴有眉棱骨痛，舌红，尖有刺，苔黄，脉弦数。检查视力右0.9，近视力耶格表1，左1.2，近视力耶格表1，双眼球结膜高度混合充血，右眼角膜3～7点，左眼角膜3～6点处均有溃疡，荧光素染色 (+)，诊为双眼花翳白陷 (角膜溃疡)，先以泻火解毒之法结冻其邪，继以祛风清热，滋阴活血之法退翳明目。方药： (1) 泻火解毒汤1剂。(2) 红肿翳障方3剂。(3) 犀黄散1瓶，点双眼1日3次。二诊： 药后诸症减轻，畏光仍重，右眼角膜溃疡范围缩小，左眼同前，舌红苔薄黄，脉细数。属邪热之势已减，治则清肝泻火，滋阴退翳明目，方用退红良方加减： 龙胆草6克、生地15克、蒙花6克、连翘6克、甘菊花16克、山栀6克、夏枯草5克、黄连3克，水煎服5剂。三诊： 眼部症状基本消失，已无不适感。检查： 双眼视力1.2。双眼角膜溃疡已愈，荧光素染色(一)。再以上方继服5剂，以巩固疗效。药后停止治疗。3.视网膜静脉周围炎韦老对本病根据眼底表现，结合全身症状，多以血证论治。本病除视力减退或暴盲外，若兼见目赤口苦，心烦易怒，胁胀，溲赤，脉弦数等，是为肝经实热，迫血妄行，溢于络外，治以清肝泻火，凉血止血。方用瘀血灌睛方。偏于肝郁者，可选用丹栀逍遥散加减。若兼见潮热盗汗，心烦失眠，舌尖红，脉细数等，是属阴虚火旺，虚火妄动，血不归经之故，治以滋阴降火，清心凉血，方用滋阴降火四物汤。反复出血，病程已久，多属气阴两虚，宜滋阴益气兼以活血，方用眼底出血三方，或坠血明目饮。肾阴不足，相火妄动者，酌用知柏地黄丸或六味地黄丸加减。若平素脾胃虚弱，食少便溏，乏力气短，脉细或虚大等是属中土不足，脾不统血，血溢络外，治以补脾摄血，方用柴胡参术汤加减。眼底出血日久，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩不利等，是属瘀血积久难化，治以活血化瘀，养血滋阴，方用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减。积久不化，反复出血，则用滋阴平肝，活血破瘀，辅以益气之法，方用眼底出血二方或眼底出血三方。病案例举： 兰某，男，34岁，门诊号： 15195病史： 右眼底于7年前曾出血，视力因之一度失明，经服用中药后好转，自后眼前有蚊蝇状黑影浮动。4个月前视力明显减退，眼前一片云雾遮睛，眼胀，舌淡稍暗，苔薄白，脉弦细稍迟。检查： 视力右0.3⁺²，左1.2。眼底： 右眼玻璃体混浊，视乳头边清色正，静脉怒张纡曲，末梢静脉有白线伴随，沿中周边静脉径路有大片火焰状出血，波及后极部，色暗红，黄斑中心窝反射未见。左眼底正常。诊断：右眼云雾移睛 (右眼视网膜静脉周围炎、右眼玻璃体出血)。证属阴虚火旺，肝热血瘀。眼底出血日久，难以吸收，治以滋阴平肝，活血破瘀，益气明目。方用坠血明目饮： 生地15克、川芎6克、赤芍6克、当归尾10克、牛膝6克、山药6克、生石决明15克、白蒺藜10克、防风6克、细辛3克、知母6克、党参10克、五味子3克，水煎服20剂。二诊： 药后视力进步，舌淡红，略紫，脉弦细。余如前。检查： 右眼视力0.5，右眼底出血部分吸收。患病日久，积血经久不化，防其正虚，治以滋阴益气，平肝明目，方用眼底出血三方。服14剂后，因睡眠不好，原方去三七粉，加炒枣仁10克、夜交藤15克，再服7剂。三诊： 视力进步，但仍双眼胀痛，睡眠好，口干神烦，舌红少苔脉细而数。检查： 右眼视力0.9^-2，近视力耶格表2。右眼底出血已全部吸收，周边部分末梢静脉血管尚有白鞘。证属阴虚火旺，治以滋阴降火，清肝明目为主，佐以凉血止血，以善其后，防其复发。方用知柏地黄汤加味： 炒知柏各6克、熟地20克、山萸肉10克、淮山药10克、茯苓10克、丹皮10克、泽泻10克、青葙子10克，水煎服15～20剂。药后眼胀已消，全身自觉无不适，停止治疗。4.儿童视神经萎缩韦老认为，儿童视神经萎缩的病因病机与成人有别，儿童因情志不舒致肝气郁结者虽少，但患儿郁热内闭，阴血被耗，气机阻滞，可使肝气疏泄失常，玄府闭塞，目失涵养而致本病。发于急性热病之后，风热之象未解，症见双目青盲而上视，瞳神散大，身热神烦，肢体强直或屈伸不利，或项强口噤，手足震颤，舌红苔薄黄，脉细数，指纹青紫。为风热未息，扰动肝风之象，治以熄风平肝，清热解毒之法，方用钩藤熄风饮加减。热甚神昏者，佐以开窍之法，合用安宫牛黄丸或局方至宝丹。项强抽搐，寒热往来，低热不退者，为邪在少阳，热动肝风，宜和解清透熄风，方用小柴胡汤加钩藤、僵蚕、全蝎。虽发于热病后，但风热之象已解，症见双眼青盲或视瞻昏渺，瞳神散大，神烦，肢体震颤或偏瘫，时见患儿用手打头，舌红苔薄，脉弦细或细数。属余邪未尽郁于肝经，玄府郁闭目失所养所致。治以舒肝解郁，养血明目之法，方用逍遥散验方为主。肢体震颤或偏瘫是为肝肾不足，常加杜仲、怀牛膝、桑寄生、伸筋草等，亦可酌情选健步虎潜丸、石斛夜光丸、杞菊地黄丸等并用。若无明显热病史，或病程已久，平素脾胃虚弱，症见青盲或视瞻昏渺，眼睫无力或睑废，面色萎黄，毛发不华，少气懒动，食少便溏，舌胖而淡，脉细弱或指纹色淡。是属脾虚气弱，中土不足，治以补益中气，方用补中益气汤或益气聪明汤加石菖蒲。睑废者重用党参、黄芪，目偏视选全蝎、僵蚕、伸筋草等。热病后日久，风热已息而见双目青盲或视瞻昏渺，双眼干涩，手足震颤，步迟齿迟，智力差，脉细无力或指纹色淡，为热病伤阴，肝肾不足，治以补益肝肾，养血活血，方用四物五子汤、明目地黄汤、杞菊地黄汤等加减。头部外伤之后，昏厥或眼部出血，清醒后患儿视力减退，甚至青盲，常兼偏头痛，食欲不振，神情呆滞，肢体不灵等，为髓海受损，玄府郁滞，目无所养之故，治以舒肝养血，补益肝肾，活血化瘀之法，方用逍遥散验方加丹参、熟地。外伤后经久不愈，兼见脑积水者，治以益肾活血利水，方用四物五子汤加丹参、丹皮、党参、泽泻、白蒺藜等。体弱气虚，神疲乏力者，治以益气升阳，滋阴补肾，方用补中益气汤加五味子、怀牛膝、石决明等。韦老认为小儿肾气未充，脑为髓海，肾精化髓，脑与肾关系密切，“肝开窍于目”，辨治此类外伤疾病不可忽视补益肝肾，这是与一般外伤的治法不同之处，故临证治疗中多以补益肝肾为主 (眼底有出血者除外)，以活血化瘀为辅，往往取得满意的效果。病案举例： 巴某，男，3岁，病历号： 45458两月前开始发烧，精神烦躁，夜卧不安，纳差呕吐。继而痉挛抽搐，昏迷不醒，后经治好转。1月前发现患儿双目失明，经某医院确诊为 “双眼球后视神经炎，双眼早期视神经萎缩，右眼内斜”。刻下双眼视力黑朦，瞳孔散大，对光反射消失。双手颤抖，项强，下肢瘫痪，时有寒热往来，舌红苔白，脉弦细。眼底检查： 双视乳头颞侧色浅，动脉稍细。证属高烧热病后余热未尽，热留经络，玄府郁闭，以致清窍失养； 肝肾阴虚，经脉失养，故有肝风内动之象。随以清透少阳，平肝熄风定惊之法。方用： 小柴胡汤加减。柴胡6克、黄芩3克、党参2克、甘草2克、茯苓2克、石决明12克、白僵蚕6克、全蝎3克、木瓜3克、麦冬2克，水煎服9剂。并服紫金锭每日两次，每次1克。二诊： 药后神烦已减，项强手颤大减，已稍能站立，余同前。检查： 双眼光感不确，瞳孔中等度大，对光反射迟钝。证属少阳已透，肝风已减，但余热未尽，热留经络，玄府郁闭，以致青盲。治以疏肝解郁，平肝熄风，健筋活络之法，方用丹栀逍遥散加减： 柴胡3克、当归3克、白芍3克、茯苓2克、白术3克、甘草2克、焦栀子4克、薄荷2克、丹皮3克、白僵蚕3克、牛膝4克、全蝎2克、木瓜3克、石决明12克，水煎服7剂。继服紫金锭，每日2次，每次1克。三诊： 药后视力明显进步，可以辨认母亲，手已不震颤，扶着能走路，但腿发抖，脉数苔净。检查： 双眼瞳孔已正常，对光反应灵敏，能见较大的物体。仍宗前法治疗，原方去全蝎、僵蚕、加杞子6克、夜明砂9克、伸筋草5克，牛膝改用6克，服7剂。成药继用。末诊： 药后视力进步，能拣取桌上2mm×2mm大的白色纸片。近日下午腹泻，有时易惊，下肢较软略抖，舌淡苔薄白，脉细数。检查： 眼底双视乳头色泽正常，黄斑中心反光可见，周边部未见异常。仍以原法进取，方用丹栀逍遥散加减： 柴胡3克、当归3克、白芍3克、茯苓2克、炒白术3克、甘草2克、丹皮3克、川断3克、牛膝6克、木瓜3克、桑枝7克、炒麦芽9克。上方服14剂后双眼视力恢复正常，能拣取芝麻大的纸屑，面色正，形态活泼，行动自如，停止治疗。10年后随访，孩子视力正常，已上学，智力佳，平时活泼淘气。