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类似这样的患者还真不是少数，尤其基础占总胆固醇60-70%的LDL较高的患者要把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下很难，因必然要增加他汀的剂量，而一个上市剂量不同种类和不同剂量他汀只能抑制肝脏合成总胆固醇的31%-39%，即使他汀类药物剂量加倍也只能增加6%的效果。患者由于种种因素不敢或不能加大他汀剂量，医生又说根据指南说达不到1.8mmol/L以下有危险，因此心里非常矛盾才提出这个问题。 相反也有一种常见的情况患者基础LDL不高，因此患者服用阿托伐他汀20mg后复查LDL仅1.0甚至更低，但是医生也不給调整剂量，因为胆固醇越低越好的观念近十年来己根深缔固地渗入了心血管医生的脑海中。在医疗知识方面患者是绝对的弱势群体，能不听医生的话吗？ 我个人的观点，如果支架术后每例患者必须接受他汀类药物联合抗血小板药物治疗，第一年双联抗血小板药物是以防止支架糙面可能会激活血小板后在支架内形成血栓，也可以防止万一其他部位的不稳定斑块突然破裂合激活血小板形成血栓导致血管堵塞。而他汀类药物抑制胆固醇合成和抗炎作用使全身动脉包括冠状动脉内的斑块都能起到稳定、逆转、机化、缩小的作用，让“馅大皮薄”以LDL为主的软斑块中脂质核心停止长大，让外层纤维帽“编织”得更厚实变为稳定不易破裂的硬斑块。但胆固醇过低給人带来其他风险指南中从来不提，因此LDL降到1.8mmol/L以下时应该减量服用。 不少患者支架术后低密度脂蛋白胆固醇降到2.0左右，如果服用他汀类药物超过一年以上，而且其他心血管其地危险因素：血压、血糖、肥胖、戒烟、学会调节自己的急性子和坏脾气也是可以的，因为使用一年以上他汀类药物已经使LDL降到2.0mmol/L左右，冠状动脉上的斑块基本上已经稳定了。其实2003年美国心血管年会首先报导了用阿托伐他汀80mg使低密度脂蛋白胆固醇达到2.6mmol/L以下，通过血管内超声检查发现斑块发生了逆转。而以后进一步的“研究”：随着他汀类药物剂量不断增加使低密度脂蛋白胆固醇继续下降后“得出”可以降低支架术后心梗的再发生率，终于得出支架后LDL需要降到1.8mmol/L这个结论。当然这只是一个推荐的达标值而不是不可改变的绝对真理。 2019年欧洲心血管内会通过他们的研究得出的结论是LDL降到1.4mmol/L以下可以进一步降低支架术后再发心肌梗塞，于是新的欧洲指南又出来了，不少中国医生立即跟进。再过二年很可能xx研究又提出LDL降到1.0mmol/L以下更能降低支架术后再发心梗。你不断跟进进吗？看来PCSK9抑制剂有市场了，且不说价格一般人难以承受，真的把总胆固醇降得太低所带来的危害不敢深想下去，医生的责职是尊重生命而不是敬畏指南！ 如果一个基础LDL4.9mmol/L以上的患者要把LDL降到1.4mmol/L即要降低72%，那就必须用4片20mg的阿托伐他汀总量80mg（他汀类药物加倍只能使LDL增加下降6%即0.3mg）降低LDL55%仍然只能达到2.2mmol/L。而阿托伐他汀20mg可使LDL下降40%-45%，若再加依折麦布10mg在原LDL基础上继续降低LDL18%-20%，两者名一片联合治疗基本上可使LDL下降55%-60%，约降至1.8-2.2mmol/L。如果长期服用四片阿托伐他汀你敢吗？其实LDL降到2.6以下斑块即可稳定甚至发生逆转，十年前的提法是LDL在原有基础上下降50%也能算。因为达标支架术后还需服用几种抗血小板、降压、降糖药物等几种到十几种药物，人的胃、肝、肾恺不成了化学仓库。 他汀类药物产生的肝脏损害、肌肉损害、诱发糖尿病都是与使用大剂量的他汀或联合多种药物导致他汀在血液中浓度过高有关系，在应用中小剂量，标准剂量或联合依折麦布时这种副作用发生的事极低。因此，对于某些基础低密度脂蛋白胆固醇较高的患者若一个标准剂量他汀不能达标，建议联合依折麦布10毫克效果远比他汀类药物加倍再加倍更好更安全。 那么胆固醇究竟有哪些作用呢？胆固醇过又有什么害处？ 1、胆固醇在体内可以转化为胆酸，是形成细胞膜的主要成分，总胆固醇偏低，非会导致血管壁内膜细胞变得脆弱易损，容易出现血管破裂等情况。为然人体其他脏器细胞代谢的合成都会受到影响。 2、人体内调节碳水化合物及糖类、脂肪和蛋白质三大物质代谢及相互转换，水和电解质的调节都离不开胆固醇。 3、胆固醇是体内合皮质类固醇激素的重要原料，也是性激素合成的原料。它在体内代谢后可转化为孕醇酮，再由孕醇酮合成皮质激素、孕酮、雄激素及雌激素等。 4.如果总胆固醇偏低，会影响到人的神经介质的调节，会降低人的应急能力，及记忆、思考能力。 5.胆固醇过低会明显影响到人的免疫功能，使肿瘤和感染发病率提高，大样本调查研究结果发现老年人总胆固醇和寿命成正比。 6.总胆固醇过低使胆汁酸显著降低，会影响到肠道脂肪的吸收尽代谢。 7.胆固醇作为一种特殊的能量形式储存在体内，需要时可以为人体提供能量。 因此，胆固醇是人的生命活动，维持人体各个脏器正常功能必不可少的一种物质。急性心肌梗塞去世，在无药物治疗、无溶栓、无介入治疗时的时代，其死亡率仅30%，而总胆固醇过低而引起的死亡率远远大于30%。因此把总胆固醇不设低限值那简直是“白痴”的想法。 2020.12.30.  ／ |
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