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来源：浙江急诊 作者：宗建平
患者，男，87岁。入院前4天，在农田里劳动除草（喷洒“杀虫双”）时，出现右侧中外侧胸痛，疼痛较剧，难忍，无腰背部放射痛等其它不适，因为没法继续劳动，只得回家休息。 卧床1小时后，疼痛还是很明显，想去就诊，没想到刚站起来，一阵头晕，即刻倒在地上，家人见到急忙跑过去，怎么叫他都不应，患者面色苍白，牙关紧闭，大汗淋漓，连小便都失禁了，但无抽搐等。 家人立即叫了120急救车，送到当地医院急诊。家人告诉医师可能是农药中毒，测了一个血胆碱酯酶（有机磷农药中毒的一个指标），很低（4.67KU），但患者有高热（39.2℃），胸部CT两肺下叶渗出性改变，右侧胸腔积液。头颅CT及核磁共振：陈旧性脑梗塞。当地医师感到奇怪，农药中毒怎么会有高热、胸痛和胸腔积液，加上病情危重，转来我院。 到了我院，补充做了一些检查：炎症指标很高（超敏C反应蛋白 107.8 mg/L↑↑，白细胞数 11.04×109/L↑，中性粒细胞百分数85.5 %）；血D—二聚体稍高（507.0ng/ml)，血白蛋白浓度很低（ 26.4(g/L↓)；胆碱酯酶仅仅是稍稍有点低（2604U/L↓）。 因为有高热，先给抗生素抗炎（头胞哌酮舒巴坦针）和解热镇痛治疗，考虑到有农药接触史，虽然本院胆碱酯酶稍低，还是给患者用了一些解毒药（解磷定）。 患者有“高血压”史20年，最高血压220/110mmHg，平素血压控制还可以。1年前在宁波眼科医院行“右侧白内障术”，没有其它疾病史。 急诊以“脓毒症、肺炎、有机磷中毒”收入院。 住入院后检查发现：右季肋区有压痛，右侧呼吸音减低，语颤减弱，与胸部CT改变（胸腔有积液，胸膜增厚）一致；双下肺可闻及散在湿性啰音，主要问题还是胸部感染。 心脏、腹部、外周血管及四肢没有发现异常。 入院当日，为了查清楚胸腔积液的原因，当即行右侧胸腔穿刺术，共抽出淡红色胸水150ml。随即放置了胸腔引流管，先后引流出淡黄色胸水约1500ml。 将胸水送检胸水常规、生化、细菌真菌培养等检查。 胸水常规：李凡他试验阳性，红细胞计数 13000.0个/ul↑，白细胞计数100.0个/ul，中性粒细胞比例74.0 %；胸中蛋白含量很高（总蛋白40.8g/L，白蛋白20.6g/L，白球比值1.0）；胸水生化检查：腺苷脱氨酶15.0(U/L ，葡萄糖4.8 mmol/L，乳酸脱氢酶491U/L；胸水中没有找到抗酸杆菌阴性。这些常规检查，既不像细菌感染，也不像结核性胸膜炎，更不像肿瘤或低蛋白血症心衰等引起的。 由于诊断不明，胸水又送了病原学基因检测。 经过几天抗炎治疗，患者体温一直波动在38~39度左右，但一直没有好转，前后改了几种抗生素（头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星等）治疗，体温还是没有下降趋势。 但一种现象比较反常。超声提示胸腔积液很多，但胸腔引流管很少有液体引出，考虑包裹性胸腔积液、胸膜腔粘连造成引流不畅可能。为尽量减少患者胸水，减轻压迫性肺不张、保留患者肺功能，一周后改用粗的胸腔引流管，放置艾贝尔引流管，后使用针筒共抽出淡红色胸水200ml。操作过程顺利，抽出的胸水出现一种独特现象，胸水放置5分钟后，即凝成胶冻状。 这时胸水培养结果来了，提示革兰氏阳性球菌，又加了利奈唑胺治疗。 胸水基因检测出福赛氏杆菌、核粒梭形杆菌，为厌氧菌，有报道称核粒梭形杆菌可引起脓胸，停用莫西沙星，加用了甲硝唑针（0.5g克，一天三次，静脉治疗）。 除了改用了各种抗生素及支持治疗外，还想了其它各种办法。 患者胸膜腔粘连分隔，引流欠佳，血气提示氧分压较低，考虑胸腔粘连很明显，患者年龄越大，过度粘连会造成的限制性通气障碍，用尿激酶（10万单位）以减少胸膜腔包裹粘连。 结果引流还是不理想，改用胸管更粗胸腔引流管引流（型号为28Fr），引流出胸水还是不多。 根据多种病原学检查结果抗炎治疗无效，高热不退，胸腔积液迅速包裹粘连，胸水呈胶冻状。引流无效情况下，不得不让我又想到以往类似病例，最后都是采用胸膜剥离术得以治愈，所以再次请胸外会诊。 经过与家人反复商量（因为87岁高龄，手术风险很大），最后同意选择手术治疗。手术中发现：胸膜腔包裹粘连明显，胸水胶冻样改变。   这究竟是一种什么样的胸膜腔疾病？我自己称这种为胶肿样积液性胸膜炎。类似的病例并不多见，几年可以遇到一例，近三十年来，我总共遇到了九例，至今找不到答案，找不出病因。 这类患者发病多在四十到五十岁，起病急，高热，迅速出现大量胸腔积液，胸水呈现胶状，胸膜迅速增厚；抽胸水或引流很困难，胸水中白细胞不高，但蛋白含量很高。如手术治疗打开胸腔时，看到胸腔积液是胶冻样，碰一下才碎，手术效果很好。本次是一位87岁老者，这样大年纪的还是第一次遇到。 这就是困扰我三十年的胸腔积液，谁能告诉我，是什么原因引起的胶冻样胸腔积液？ #超能健康团##医师报超能团#        |
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来自： 新民中街 > 《水、结合水，自由水》
