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王进波
浙江省立同德医院 黄元御在《四圣心源》提出了“一气周流”理论，人体内正常气机周流运转，起于先天元气，后天中气滋养，脾胃中焦斡旋下，肝气助脾气清阳上升，温熏心阳，肺气助胃气浊阴下降，一部分转为肾水，一部分排除体外，肾水藏着阳气，阳气充养先天元气，形成“一气周流”循环的气机圈。当其中一个环节发生病变，气机升降失常，导致脏腑经络气血郁滞，则产生气滞、痰湿、瘀血等病理产物，产生类似现代医学的甲状腺结节、乳腺结节以及其他脏器息肉、囊肿等，故这类疾病治疗时不应仅仅只考虑脏腑辨证，还应重视“一气周流”理论在临床中应用。 治疗甲状腺结节应沟通全身气机和局部脏腑 以往学者和医者认为，气滞、痰湿、瘀血为甲状腺结节发生的重要原因，脏腑病位为肝、脾二脏，肝郁生气，脾虚生痰，气滞与痰湿结于颈前，形成结节。治疗方法为疏肝理气、化痰散结、祛瘀通络等，然而临床疗效却不尽人意。究其原因，一方面，气滞、痰湿、瘀血是病理产物，属于“标”，不是疾病之“本”；另外，临证时仅仅考虑单个脏腑或两个脏腑之间的生理和病理影响，而没有用统一理论机制，将脏腑之间联系起来。因此，治疗甲状腺结节时应着重思考如何将全身气机和局部脏腑沟通在一起。 “一气周流”理论认为，气机流通，五脏六腑功能正常，气机升降通顺，则病理产物消除，达到气血阴阳平衡。应用“一气周流”理论治疗甲状腺结节时，总治则为升清降浊、疏肝条气、收纳阳气等三个方面。 升清降浊 治则中最重要的是升清降浊。脾胃为后天之本、气血生化之源、气机升降之枢纽，脾胃受损，后天乏源，气血不足，升降失司，气机周流失畅，水湿运化失常，痰浊内生，出现面色萎黄、乏力气短、倦卧嗜睡、胃纳不佳、咽喉有痰、吞吐不出等症状，临床根据具体病情选用平胃散、六君子汤、半夏厚朴汤、补中益气汤、参苓白术散等，通过左升肝脾，右降肺胃，相火下滋，阳气上济，使脾胃补给充足，气血滋养旺盛，气机升降正常。 疏肝调气 疏肝调气是“一气周流”的重要推动力，黄元御提出：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”肝脏性升发，调节和促进一身气机正常流通；肝升则气机调畅，协助脾气升清，促进脾胃的运化和元气的产生输布，所以，脾胃的升清降浊、元气的正常生成、气机的升降都是在肝的疏泄作用下完成的。反之，肝气疏泄失常，导致脾胃功能异常、元气亏虚、气机升降失常、全身脏腑功能失常，出现胸闷叹气、左侧肋骨胀痛、颈前肿胀、乳房胀痛、月经不调等症状，可根据情况选用逍遥散、四逆散、柴胡桂枝干姜、柴胡加龙骨牡蛎汤等。 收纳阳气 补肾水收纳阳气是“一气周流”重要环节。一方面充养先天之本，另一方面收摄上浮阳气；胃脏降浊气形成肾水。若气机升降失司，肺胃无以下行滋养肾水，水中含阳，龙无水潭，肾阳亏虚。以气机为嵌入点，将阳气无潜作为治疗重点，一般选用滋肾通关散、三才封髓丹、潜阳丹等方剂收纳阳气、滋养肾阴。 临证验案 陆某，女，56岁，2020年11月05日初诊。3年前，患者发现双侧甲状腺结节，行手术治疗。1年前，患者体检发现双侧甲状腺结节再发，左侧大者约1.8厘米×1.3厘米，右侧2.5厘米×1.8厘米，当时未治疗。2020年9月4日B超复查双侧甲状腺结节多发，左侧大者约3.3厘米×1.6厘米，右侧2.6厘米×1.8厘米，西医仍建议手术。患者因曾行手术治疗后再发，遂顾虑再三，前来我处门诊就诊。现症见：口苦口干眼干，心悸，胃胀，胃痛，进凉物后明显，腰酸，双足酸胀，大便干，小便正常，平素急躁易怒，偶有头晕，舌淡瘀暗，苔白，脉细弦。西医诊断：甲状腺结节；中医诊断：瘿瘤；辨证：全身气机呆滞，痰瘀停聚，治拟调理全身气机，健脾化痰散结。 处方：柴胡10克，炒白芍10克，姜半夏9克，茯苓10克，枳壳10克，莱菔子15克，防风6克，陈皮10克，当归15克，川芎10克，煅龙牡各30克（先煎），肉桂3克（后入），青皮9克，生地10克，黄柏6克，浙贝母15克，羌活6克。7剂，每日1剂，水煎，早晚2次空腹分服。 二诊：2020年11月12日，上述口苦口干眼干，心悸，胃胀，胃痛等诸症好转，腰酸仍明显，上方加太子参10克，怀牛膝10克，7剂，每日1剂，水煎，早晚2次空腹分服。 连续服用50剂后，2020年12月25日复查甲状腺B超示：左侧大者约1.33厘米×1.18厘米，右侧2.12厘米×1.46厘米。患者诉药后体力精力明显改善，诸症缓解，继续服用中药汤剂调理。 按：以往医家认为，甲状腺结节病机多属于肝郁气滞，脾虚生痰，气滞与痰湿结于颈前，形成结节产物。治疗方法为疏肝理气、健脾化痰、祛瘀散结等，然而临床疗效不理想，究其原因，临证仅考虑单个脏腑或两个脏腑之间的生理和病理影响，没有用统一将全身脏腑之间联系起来。笔者发现甲状腺结节患者常并发其他脏器的结节、息肉、囊肿等，所以临证治疗甲状腺结节时，应着重思考如何将全身气机和局部脏腑沟通在一起。黄元御的“一气周流”理论可以将相关脏腑联系起来，全身气机流通，升降通顺，五脏六腑功能正常，则气血阴阳平衡，病理产物消除。 应用“一气周流”理论甲状腺结节治疗时，首要重视培补脾胃，升降中焦气机，脾胃功能正常则气机升降正常，全身气机周流运行正常。其次，肝气疏达和肾气收纳，都是“一气周流”的推动力，在甲状腺结节治疗中有着的重要地位。肝脾升发，肺胃肃降，相火内潜，肾水内滋，阴阳调和而升降平衡，故重视脾胃中焦升降之枢纽，调节肝、肾左升右降气机，使全身“一气”循环流通，五脏六腑功能正常，病理产物消除。“一气周流”理论为甲状腺结节的辨证论治提出新的课题和思考角度，值得进一步深入研究。（王进波） |
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