|
人工流产是妇产科医生们最熟悉的一种计划生育手术了，每家医院在做人工流产前、术中、术后用药的方案也是各有特色，没有完全相同的版本。归结起来，主要使用的药物有三大类：宫颈准备用药、抗生素、促宫缩剂。 这三类药物用哪些？怎么用？相信每个妇产科医生都有自己熟悉的「用药模板」。 但查阅现有文献，国内关于人工流产手术时这三类药物的使用没有完全统一标准，不少药物是否应该使用以及如何应用尚有争议，缺乏规范化。我将查阅到的相关资料总结如下，权做抛砖引玉，供各位同仁参考讨论。 1宫颈准备用药 流产前做宫颈准备（促进宫颈成熟、使宫颈扩张）的目的在于减少因机械扩张造成的宫颈损伤，促进子宫排空，使流产手术更为安全和容易。常用的药物有米索前列醇和米非司酮。 国外研究数据显示，在小于 12 周的早期妊娠流产时，不建议使用宫颈药物制剂。在妊娠早期行人工流产时，宫颈损伤的风险非常低（＜1%），使用米索前列醇进行常规宫颈准备并不会进一步降低宫颈损伤的风险，反而会显著增加药物副作用，比如腹痛、阴道出血和恶心的发生率明显上升。 当然，在某些情况下还是需要做宫颈准备的。临床考虑存在宫口扩张可能较困难或宫颈损伤风险升高的情况下，就需要做宫颈准备了 ，包括：机械性扩张受到阻碍 (如既往宫颈手术、子宫肌瘤)、未经产女性和青少年女性。 现有数据显示，虽然效果和副作用有所差异，但总体而言宫颈准备还是安全的。 有一项综述检索了 Cochrane、Popline、Embase、Medline 和 Lilacs 等的资料库，收集了所有早孕手术流产前应用药物或机械方法，通过比较后，分析结果显示： △ 米索前列醇 (400 μg-600 μg 阴道或舌下给药)、米非司酮 (200 mg 或 600 mg)，这两种方式对宫颈准备的效果比较明显。 △ 米索前列醇术前 2 小时阴道给药的效果不如术前 3 小时给药。 △ 与口服比较，米索前列醇阴道给药宫颈扩张的效果显著提高、副反应的发生率也显著下降，但术前 2-3 小时舌下给药时，宫颈准备的效果优于阴道给药。 △ 米索前列醇 (600 μg 口服或 800 μg 阴道给药) 宫颈准备的效果要次于米非司酮 (术前 24 小时给药)。 最终分析结论认为：米非司酮 200 mg 和米索前列醇 400 μg 阴道或舌下给药是早孕人流术前最有效的宫颈准备方法。 2预防性抗生素的使用 人工流产属于清洁-污染手术，阴道内有大量细菌，人工流产手术预防性使用抗菌药物的目的是减少子宫内膜的感染以及术后可能发生的输卵管、卵巢、盆腔及全身性感染，预防性使用抗生素是有必要的。 中华妇产科学会计划生育学分会基于我国的具体情况，结合国内外的相关规范和研究进展，制定了「人工流产手术预防性抗菌药物应用的中国专家共识」，关于抗生素的预防性使用有如下建议： ▲ 术前选用单次单一抗菌药物预防感染，首选口服给药，可酌情静脉给药。如应用麻醉镇痛技术实施的人工流产手术，口服给药时机为术前 1～2 小时，静脉给药时机为术前 0.5～2 小时。 ▲ 使用的药物可选择多西环素 200 mg，或米诺环素 200 mg，或阿奇霉素 500 mg，或甲硝唑 1 g(强推荐)；或者二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 甲硝唑。 如上述药物均过敏，可用喹诺酮类抗生素，例如左氧氟沙星 500 mg 甲硝唑 1 g 或莫西沙星 400 mg，静脉滴注或口服均可。 国外的研究数据同样显示预防性使用抗生素可以降低术后盆腔感染概率，抗生素的使用也是很有必要的。人工流产术时使用的抗生素方案多样，比如多次给药、≥ 2 种抗生素，以及包含术前和术后给药的方案。 但在美国当前的实践中，大多是在术前单次应用一种抗生素作为预防性用药。美国计划生育协会和美国妇产科医师学会 (ACOG) 都建议：吸宫术前给予抗生素首选多西环素，200 mg 口服，常用的替代药物包括阿奇霉素和甲硝唑。 英国皇家妇产科医师学院建议，吸宫术前应用多西环素或阿奇霉素，用法如下：术前 2 小时内服用 200 mg 强力霉素，或在手术前 2 小时内服用 500 mg 阿奇霉素。 预防性抗生素最好在手术当日应用，通常在手术前 1 小时给药，最早可在术前 12 小时应用，典型方案如下： ● 一线选择：术前单次口服多西环素 200 mg。 ● 替代方案：术前单次口服甲硝唑 1 g，或术前单次口服阿奇霉素 500 mg。 3促宫缩药物的使用 人工流产时一般出血量不多，不要求常规预防性使用促宫缩药物，虽然现在许多医生常规应用促宫缩药物，但目前尚无充分证据显示人工流产术时需要常规预防性使用促宫缩药物。在国外的指南中，倘若术中发现宫缩乏力，出血多，预防性促宫缩药物用法如下： ● 宫颈旁注射稀释的缩宫素或加压素。实际应用时，常常会用 20 mL 的 1% 利多卡因与 5 个单位加压素配制成溶液，在宫颈的每侧各注射 10 mL。 ● 完成清宫术后再静脉注射缩宫素或加压素。 和国外不同，国内我们经常使用的药物是缩宫素，结构类似于加压素，可以刺激子宫肌层缩宫素受体增加子宫收缩。 研究显示，子宫收缩乏力随着孕龄增加而增加，在妊娠 20 周以后，子宫对缩宫素的反应性逐渐增加，治疗出血的效果才逐渐增强，因此在早期人工流产中预防性使用缩宫素存在争议。 现在查阅到的文献中关于缩宫素的使用方法也有所不同，比如缩宫素 10～20U，宫颈旁注射或者肌肉注射，或者在宫颈口扩张、开始吸宫后，通过静脉通道注入 5～10 U 缩宫素，研究结果显示这些方法也是安全有效的。 使用缩宫素时需注意： △ 静脉给药效果优于肌内注射，前者效果更好、用量可能更精确且起效更快，未建立静脉通路者也可使用肌内注射。相比于静脉推注，优选静脉输注。 △ 肌内注射起效较慢 (3-7 分钟，而静脉给药不到 1 分钟起效)，但临床效果持续较久，很可能持续 1 小时或更久。 策划：mango 参考文献： 1. Nathalie Kapp , Patricia A Lohr, Thoai D Ngo, Jennifer L Hayes.Cervical preparation for first trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17;(2):CD007207. 2. ACOG Practice .Bulletin No.95: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures［J］. Obstet Gynecol,2018,131(6)：e172－e189． 3. Jody Steinauer,MD, MAS. Overview of pregnancy termination. .UpToDate 临床顾问. 4. Cervical dilation before first-trimester surgical abortion (<14 weeks' gestation).Allen RH, Goldberg AB. Contraception. 2016;93(4):277. Epub 2015 Dec 9. 5. Grace Shih, MD, MAS, Robin Wallace, MD, MAS. 早期妊娠吸宫术.UpToDate 临床顾问. 6. Cassing Hammond, MD. 中期妊娠终止：扩张宫颈和清宫术. UpToDate 临床顾问. 7. Is oxytocin given during surgical termination of first trimester pregnancy useful? A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011,90(2):174-178. 8. 胡桂贞, 何庆琴, 万芝兰, 等. 宫颈注射缩宫素在无痛人工流产中的运用 [J]. 现代诊断与治疗, 2014, 25 (11) :2417-2418. |
|
|
