【从理论到征象】一文带你理清肺超声关于肺炎的诊断思路

⊙作者 / 赵浩天

⊙单位 / 河北省人民医院超声科

前言

肺超声作为新兴影像学诊断技术，对多种急性呼吸困难有较高的鉴别诊断价值，尤其对于肺炎诊断具有特异性超声征象。

肺超声对肺炎的诊断与「 金标准 」 CT 准确性相近，且可准确定位肺炎发生的肺叶段（见图 1 ）。

BLUE 方案对肺炎的诊断灵敏度为 89% ，特异度为 94% 。

Meta 分析也显示了肺超声对成人肺炎的灵敏度为 88% ，特异度为 86% ， ROC 曲线下面积为 0.95 。

图 1 肺超声征象与 CT 的对比

图片来源：作者提供

一、 肺炎的 B 线征象特点

当肺组织内气体和液体比例失调，液体占比超过 5% 时，开始出现 B 线。B 线的出现和肺间质疾病相关。

当肺间质异常增厚时，不论是静水压增高导致的肺水肿、细菌或病毒导致渗出、还是肺间质纤维化，只要引起肺间质增厚，达到超声机器分辨率，均可观察到 B 线。

因此，预诊断肺炎，需观察 B 线的分布和形态特点。

（1） B 线的分布

由于炎症的渗出大多是局灶性的，因此，当发现局灶性分布的 B 线（比如左肺是 B 线，右肺是 A 线；或肺上叶是 A 线，肺底是 B 线这种两肺不均匀分布情况），可判断为肺炎。

此外，局灶性渗出的肺炎如侵犯胸膜，可见胸膜增粗、欠均匀、滑动减弱或消失，伴后方 B 线。

如病变处于深层，未侵犯胸膜，可能超声无法探及。

肺炎的 B 线和心源性肺水肿的 B 线不同之处在于：

① 肺炎的 B 线是单发或多发局灶性的，而心源性肺水肿的 B 线是弥漫性分布；

② 肺炎常累及胸膜，可见胸膜增粗、滑动减弱，而心源性肺水肿的胸膜不受累；

③ 可通过超声心动图辅助判断，心源性肺水肿常伴有较高的右房压、较差的舒张功能，而肺炎可不存在。

（2） B 线的数量

此外，需注意 B 线的数量。单个切面内 ≤2 条 B 线无意义，可能是叶尖裂隙或既往留下的病灶， ≥3 条 B 线才有病理意义。

进一步分析 B 线数量：当 B 线呈「 离散型 」，即相邻 B 线间隔清晰， B 线间距 ＞7mm ，提示病变累及肺间质。

当 B 线呈「 融合型 」，即多条 B 线相互融合不见边界， B 线间距 ＜3mm ，提示病变进一步加深，累及肺泡（见图 2 和图 3 ）。

图 2 B 线的分类和临床意义

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图 3 离散型 B 线（左）和融合型 B 线（右）

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二、 肺实变的超声征象

肺实变可发生于肺泡内炎症渗出或肺不张，由于大量炎症积聚于肺泡内导致气体显著减少，导致大面积肺泡出现萎陷，超声可观察到肺叶呈「 肝组织样变」。

「 肺实变 」、「 肺组织肝样变 」、「 肺组织样征 」几种说法，都是同一个意思，都是指肺组织内液体占比超过 80% 左右时产生的超声征象。

需注意一点，单纯胸腔积液物理挤压导致的肺叶塌陷，和大叶性肺炎渗出导致的肺实变，是存在一定区别的。

胸腔积液导致的肺叶塌陷，可见肺叶呈实变（见图 4 左），回声类似肝组织，质地较均匀。

而大叶性肺炎引起的肺实变，由于液体和气体分布不均匀，可出现两种形态征象：

① 肺泡完全塌陷，肺泡内气体完全被吸收时，肺叶呈肝组织样变；

② 肺泡内气体并未完全被吸收，肺泡浸润和含气并存，或相邻肺泡有的塌陷、有的浸润、有的依然含气，则出现「 碎片征 」或后方伴 B 线（见图 4 右）。

因此，判断肺实变类型时需结合肺部病理生理学，根据超声征象推断该部位肺叶是完全或部分发生实变，进而明确诊断。

图 4 胸腔积液导致肺叶萎陷（左）和肺炎导致的肺实变（右）

图片来源：作者提供

三、 胸膜下局灶病变的超声征象

部分肺炎可表现为局灶性肺间质及肺泡破坏，常可见局部胸膜严重增厚，胸膜下方片状低回声区（见图 5 ）。

该征象提示小范围局灶性肺泡渗出或肺泡壁破坏，除肺炎外，也可见于急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 。

「 碎片征 」常继发于肺实变，是渗出塌陷的肺泡和含气的肺泡交界出现的碎片状不规则强回声斑，该征象强烈提示肺炎（见图 4 右）。

图 5 胸膜下方低回声区

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四、 支气管征的超声征象

支气管征是指实变的肺组织内可见支气管显影，呈管状强回声。

支气管征分为 「 动态支气管征」 和 「  静态支气管征 」。

动态支气管征可见管腔随吸气发生扩张，呼气发生回缩（见视频 1 ），提示该区域虽然发生肺实变，但仍有部分肺泡（未完全塌陷）可进行气体交换。

而静态支气管征时，管腔随呼吸运动并不发生扩张，表明该区域肺泡已完全失去通气，无潜在气道，提示阻塞性肺不张（即支气管发生梗阻，肺泡失去通气，当肺泡内气体完全被吸收后，发生肺不张），可提示临床进行吸痰措施。

视频 1 动态支气管征

视频来源：作者提供

五、 彩色多普勒血流信号征象

实变的肺组织内出现不规则的「 树枝状 」彩色多普勒信号，尤其在支气管附近更为明显，表明塌陷的肺泡或肺间质间存在液体流动，高度提示肺炎（见图 6 ）。

图 6 肺实变中的血流信号

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小 结

肺炎的发生发展是一个过程，从起病初期的间质渗出（离散型 B 线），到炎症渗入肺泡（融合型 B 线），再到发展为肺泡萎陷、肺实变（肝组织样征）。

肺部超声不仅可精确诊断肺炎，还可帮助评估肺炎的发生发展和严重程度，以及治疗前后的病情变化，其准确性和 CT 近乎一致。

以肺实变为基础，辅以碎片征、支气管征、血流信号等征象可明确肺炎诊断。对于累及累及肺间质的肺炎（如病毒性肺炎）需观察 B 线的形态、分布和数量，排除肺水肿或其它疾病后，可诊断为肺炎。

参考文献：

[1] Lichtenstein DA, Mezière GA, et al. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol[J]. Chest, 2008, 134(1):117-125.

[2] Long L , Zhao H T , Zhang Z Y , et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: A meta-analysis[J]. Medicine, 2017, 96(3):e5713

策划 / 苏姗