2020 | 聚桂醇治疗下肢静脉曲张专家共识

 

一、硬化治疗技术定义

硬化治疗是指将硬化剂定向注射于皮内、皮下和（或） 筋膜内（穿通静脉）的曲张静脉内，使曲张静脉内皮损伤， 产生无菌性炎性反应，随着炎性反应的修复，达到接受治疗静脉闭合，血管不能再通的目的，最终使其转化为纤维条索状组织的技术，这一过程称之为硬化治疗技术。

 

二、治疗适应证及禁忌证

 

适应证

（1）适用于隐静脉（大隐静脉和小隐静脉）、穿通静脉功能不全、网状型静脉曲张、毛细血管扩张。

（2）其他外科治疗或微创治疗后残余的曲张静脉。

（3）复发、新生静脉曲张。

禁忌证

（1）绝对禁忌证：已知对硬化剂过敏；患肢急性下肢深静脉血栓形成；长期制动和卧床；已知右向左分流的先天性心血管发育畸形；拟治疗部位感染或严重全身感染。

（2）相对禁忌证（建议术者对患者进行获益—风险评估后进行操作）：妊娠期妇女；哺乳期妇女；患肢合并严重外周动脉闭塞性疾病；严重过敏体质；高血栓栓塞风险；全身情况较差无法耐受手术；表浅静脉血栓形成急性期；既往行泡沫硬化剂治疗后出现包括偏头痛在内的神经功能不全者。

 

三、泡沫硬化治疗操作流程

国产硬化剂—聚桂醇注射液又名 1% 乙氧硬化醇，化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚。药物浓度为 1%，规格为 100 mg/10 ml，是目前临床常用硬化剂，有液体或泡沫硬化剂两种使用方式。

3.1泡沫硬化剂及其特点和优势

泡沫硬化剂是指将液体的聚桂醇与一定比例的气体（一般指空气，有条件的中心也可使用二氧化碳）进行充分混匀后形成的气液平衡制剂。其具有以下特点和优势：泡沫表面张力可产生“驱赶血流”效应，具有抗稀释作用并能够保持药物浓度在血管内的相对恒定，从而提高疗效；最大限度地增加与血管内皮的接触面积和时间；有效地减少硬化剂的用量，减轻不良反应；为静脉血管留下足够的收缩空间，硬化闭塞后更为美观。

3.2制备方法

建议采用 Tessari 法制作聚桂醇泡沫硬化剂。使用两个一次性 5 ml 塑料注射器，一个注射器内盛有 1 ml 液体硬化剂溶液，另一个注射器内盛有 3~4 ml 空气，两个注射器的端口通过三通阀连接，快速来回推送两个注射器的内容物10~20 次，通过由此形成湍流产生泡沫。建议在完成10 次推注后可以将通道口适度关小，以增加气液混合的匀度。

一般采用空气作为制作泡沫硬化剂的气体成分，如临床有条件的中心也推荐使用二氧化碳，可以减少气栓的发生率。硬化剂与气体混合的推荐比例为1 ∶ 3 或 1 ∶ 4， 对于不同部位如下浓度推荐：

（1）大隐静脉主干硬化治疗推荐使用 1 ∶ 3；

（2）大隐静脉属支及小隐静脉曲张硬化治疗可使用1 ∶ 4；

（3）网状和蜘蛛形静脉曲张建议使用1% 聚桂醇原液（也可将 1% 的聚桂醇原液与 0.9% 生理盐水按照 1 ∶ 1 的比例将其稀释成 0.5% 浓度的聚桂醇进行使用。

3.3单次治疗使用剂量

通常建议单次治疗单侧肢体的推荐使用量为聚桂醇原液用量 8~10 ml，即泡沫总量在20~40 ml。治疗直径大于8 mm 曲张静脉时，应尽可能增加泡沫硬化剂浓度。如果范围广泛，建议分期治疗。

3.4操作方法

（1）直视下硬化疗法：

①穿刺和注射均于平卧位进行；

②使用平滑推动的一次性注射器；

③使用细针（32 G 或 34 G）；

④采用空气阻滞技术；

⑤一次治疗中反复注射可改善治疗效果；

⑥注射开始时立即排空静脉可确定注射在静脉内；

⑦若穿刺部位周围皮肤立即变白，必须立即终止注射，以避免皮肤损伤；

⑧静脉内注射硬化剂应缓慢，注射1~2 ml 泡沫后应回抽 1 次以确保注射针是否位于静脉内；

⑨注射中出现剧烈疼痛可能提示静脉外注射，甚至动脉内注射，必须立即停止。

（2）超声引导下硬化疗法：超声引导下泡沫硬化疗法是治疗下肢隐静脉主干、隐静脉属支、穿通静脉、腘部复发性静脉曲张的有效方法之一。

①穿刺前通过超声识别拟注射静脉段；

②通过纵截面或横截面超声成像定位静脉；

③止血带结扎曲张静脉近端，充盈曲张静脉；

④彩色多普勒超声评价曲张静脉部位、交通支静脉部位，并确定相应穿刺部位；

⑤穿刺曲张静脉，注射2~3 ml 聚桂醇泡沫硬化剂到曲张静脉腔内；

⑥注射时即可使用彩色多普勒超声观察泡沫流向，若泡沫即将进入深静脉，用探头压迫交通支入口，以减少深静脉血栓风险，注射后超声检查硬化剂分布，对于硬化剂分布不均匀部位可以增加注射；

⑦原则是从近心端向远心端、从直径大静脉到直径小的静脉的顺序进行注射；

⑧处理大腿段的大隐静脉主干时，可分2~3 个部位注射，应在超声监测下进行，如果观察到泡沫外渗或进入深静脉，可能需立即停止注射。建议对大隐静脉近心段使用压迫、缝扎等方法，减少硬化剂通过股隐静脉瓣膜流入到深静脉；

⑨对浅表曲张静脉注射泡沫硬化剂后，可以使用超声探头或手对局部静脉进行按摩，以帮助泡沫硬化剂向附近的曲张静脉血管弥散，增加有效性；

⑩治疗结束后，立即穿医用弹力袜或弹力绷带，立即行走不少于30 min，同时建议患者增加足背屈运动，以帮助清除进入深静脉的少量泡沫。

 

四、不良反应

（1）过敏反应：通常发生于注射后的 30 min 内，一般表现为皮疹、瘙痒，严重者可发生过敏性休克。可疑过敏的患者应积极给与抗过敏药物或糖皮质激素治疗。

（2）急性下肢深静脉血栓形成和肺栓塞：过量使用泡沫硬化剂（单次超过40 ml 泡沫）是深静脉血栓形成的危险因素。预防措施包括术中小剂量、多次注射高浓度的硬化剂；术中即刻反复足部背屈；术后增加下地活动、术后给予预防性抗凝药物等。

（3）神经并发症：包括短暂性视觉障碍、短暂性脑缺血发作或脑卒中等。短暂性视觉障碍通常表现为幻视、视物模糊乃至一过性黑矇，但多数患者持续时间不超过 2 h， 休息后可自愈。

（4）血栓性浅静脉炎：最常见不良反应。通常表现为表浅静脉周围的皮肤发红、疼痛、伴有条索状物，常发生于治疗后1~2 周。局部进一步加压可改善症状，非甾体抗炎药可改善疼痛和促进炎性反应吸收，因此静脉炎为无菌性炎性反应，不建议常规使用抗生素治疗。如患者症状较重，表现为条索明显，可在超声引导下使用粗针（18 G）穿刺受累静脉，将血栓挤出，并协助去除局部硬结，缓解症状。预防性进行抗凝治疗、控制硬化剂剂量和浓度的规范化、治疗后注意侧壁加压包扎、常规使用医用弹力袜均有助于预防血栓性静脉炎，减少其发生。

（5）色素沉着：主要原因是炎性反应介导的黑色素增加、红细胞溢出血管并继发含铁血黄素沉积导致局部皮肤颜色改变。对于皮肤较白皙患者，建议术后避免阳光直晒。针刺法清除微血栓可减少色素沉着发生。多数色素沉着可在治疗后6~12 个月内自行消失。

（6）皮肤坏死：主要与硬化剂类型及浓度、硬化剂溢出血管外、动脉内注射及硬化剂经动静脉瘘扩散等因素有关，常规使用超声进行硬化治疗中的监测，可有效减少上述情况发生。

（7）胸闷或咳嗽，可能是泡沫弥散至肺部刺激小血管引起，建议平卧30 min，同时加强足背屈活动。

五、压迫疗法

 

硬化治疗结束后，在注射部位局部压迫 5~10 min 后，使用无菌纱布对注射的血管进行侧壁加，然后用弹力绷带自远端向近端包扎下肢或穿戴相应型号的医用静脉曲张袜。弹力绷带持续包扎或持续穿戴医用静脉曲张袜3~7 d后，改使用医用静脉曲张袜白天穿（不少于 12 h）、晚上脱的原则，建议进行至少4 周加压治疗，以避免或减少残留血栓、硬结、血栓性静脉炎和皮肤色素沉着的发生。治疗后 2 周内避免重体力劳动，避免长途旅行。

 

 六、泡沫硬化治疗后随访

（1）应在术后 2 周内进行首次随访，了解局部治疗反应等，早期进行针刺法或加压强化可以减少并发症的发生。

（2）二次随访，术后 4~8 周，对于纤维化未能完全闭塞的曲张属支，酌情补充硬化治疗。

（3）术后 3~6个月随访评价下肢症状的改善程度， 超声评价隐静脉干、交通支反流改善程度，了解静脉干、穿支二维声学的解剖结构是否已经消失，依据CEAP评级指标，做出临床治疗效果的评价。

欢迎大家下载全文详细阅读！《血管与腔内血管外科杂志》2020 年9 月 第6 卷 第5 期。doi: 10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2020.05.001