脊柱外科ERAS——疼痛、抑郁、焦虑、睡眠管理疼痛管理——镇痛脊柱外科围术期多模式镇痛方案时间VAS评分用药手术类型（镇痛医嘱）开放性（全麻
）微创（局麻）颈椎前后路胸、腰椎后路椎体减压椎体成型术前3天?基础塞来昔布200mgbid+普瑞巴林75mgbid补充缓释羟考
酮10mgbid术前?基础全麻全麻帕瑞昔布40mg帕瑞昔布40mg术后1-3天?基础帕瑞昔布40mgQ12H+普瑞巴林7
5mgbid?补充缓释羟考酮10mgbid术后第4-7天?基础帕瑞昔布40mgQ12H/塞来昔布200mgbid+普瑞巴
林75mgbid塞来昔布200mgbid+普瑞巴林75mgbid?补充缓释羟考酮10mgbid出院-术后复查（4-6周）?
基础塞来昔布200mgbid+普瑞巴林75mgbid15天塞来昔布200mgbid+普瑞巴林75mgbid7天出院第28天
?随访了解记录疼痛情况预约回院复诊时间出院第58天?随访了解记录疼痛情况预约回院复诊时间出院第90天?随访了解记录疼痛情况脊柱术后
疼痛须关注：切口周围疼痛、神经根性疼痛镇痛方案：使用以NSAIDs为基础的，提倡超前及多模式镇痛多模式镇痛目的：减少阿片类药物用量
及不良反应神经根性疼痛的管理：在足量规律使用NSAIDs的基础上，加用神经修复剂、肌松剂及抗惊厥药2.9普瑞巴林2.9.1围手
术期应用方案普瑞巴林为钙通道阻滞剂，主要作为多模式镇痛的组合成分。推荐方案为：术前晚口服150mg；术前1-2h口服
150-300mg；术日晚口服150mg，术后第2天口服150mg，2次/d，持续3d。2.9.2药物相互作用 （1）
与加巴喷丁类同，术前口服本药能减少术后阿片类药物的用量，减轻术后疼痛，但是可协同阿片类药物的呼吸抑制作用，增加术后早期呼吸抑制的发
生率；本药呼吸抑制作用与用量有关，尤其是老年患者，应加强呼吸监测，备好纳络酮进行解救。（2）与加巴喷丁相比，本药的口服生物利用度较
高，药代动力学表现为线性，更容易滴定。2.9.3特殊人群中的应用及注意事项（1）严重心衰患者禁用。（2）可引起头晕、嗜睡、视觉障碍
等不良反应。（3）手术前晚口服本药可改善睡眠，减轻患者焦虑。（4）在体内几乎不代谢，98%以原型药物经尿排出，因此慢性肾脏病患者应
慎用或减量。（5）老年患者术前口服本药，术中阿片类药物应减量，以减少术后呼吸抑制的发生。（6）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者术前服用
本药可增加术后呼吸抑制的发生率。腰椎减压术围术期应用塞来昔布+普瑞巴林多模式镇痛方案，可降低疼痛评分、阿片类消耗及缩短固体摄食时间
两组术后吗啡消耗量比较（mg）两组平均术后固体摄食时间比较（h）P＜0.01P＜0.01P＜0.01P=0.04P＜0.01两组术
后VAS评分比较（mg）P=0.03P=0.0322例行腰椎减压术患者随机分为静脉吗啡组（即对照组，12例）和多模式镇痛组（10例
）P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01多模式镇痛方案：术前1h，术后至出院持续每天2次塞来昔布：术前20
0mg/次，100mg/次普瑞巴林：75mg/次缓释羟考酮：10mg/次GarciaRM,et.JSpinalDiso
rdTech,2013,26(6):291-7.?腰椎融合术围术期应用塞来昔布+普瑞巴林多模式镇痛方案可持续降低患者术后疼痛
评分多模式镇痛组对照组?差异具有统计学意义进入康复室8h1d2d
4d7d一项前瞻性随机临床试验，80例进行腰椎融合术的患者分为两组，治疗组40例，给予
塞来昔布（200mg）+普瑞巴林（75mg）+对乙酰氨基酚（500mg）+缓释羟考酮（10mg）超前多模式镇痛，除塞来昔布（术前负
荷剂量200mg，术后每日1次，每次100mg）外，所有药物的给药时间均为术前1h，术后至出院持续每天2次；对照组40例，仅给予术
后静脉注射吗啡。两组均可根据需要给予静脉注射吗啡。结果显示，治疗组在所有观察时间点的VAS疼痛评分都显著低于对照组，两组间的差异有
统计学意义。1.KimSI,etal.EurSpineJ.?2016;25(5):1614-9.依据软组织修复及骨
愈合时间，脊柱外科手术后疼痛康复管理至少3-6周软组织恢复至接近正常组织的强度骨愈合后达到十分坚硬的强度手术创面愈合1-2周3周6
周3个月6个月软组织修复并有一定强度骨愈合使用外固定时间长短的参考标准：未植骨者，术后外固定3-6周，植骨者，需固定3-6个月张晓
阳.骨科术后康复指南（第2版）.北京：人民军医出版社，2005，182.脊柱术后持续应用塞来昔布多模式镇痛可使疼痛降至无痛状态含塞
来昔布的多模式镇痛使脊柱融合术患者的疼痛感在术后4天降至可忍受水平(VAS≤4)。术后11天，50%的患者无痛，术后14天，仅有3
7.5%的患者存在疼痛，且平均疼痛评分小于2分。平均VAS疼痛评分所有患者的平均疼痛评分有疼痛症状患者的平均疼痛评分一项前瞻性队列
研究，共入组40例患者，所有患者在脊柱融合术后均采用相同的多模式镇痛管理方案，即采用吗啡患者自控镇痛至少48小时，24小时吗啡消耗
量＜5mg时停用，可以口服后开始采用对乙酰氨基酚、塞来昔布和盐酸羟考酮镇痛，并通过VAS评分来评估患者术后的疼痛程度。1.Kwa
nMK,etal.Spine(PhilaPa1976).2016Sep23.疼痛管理——评估疼痛评估流程了解
（病人7病史）评估（一个中心，两个基本点）记录（疼痛评分）观察（药物反应）评价（333原则）疼痛评估流程（一）了解（病人7病史）部
位性质强度时间缓解因素日常生活影响伴随症状疼痛评估流程（二）评估（一个中心，两个基本点）一个中心：以患者主诉为中心两个基本点：一是
痛尺的运用，二是五指法的运用。根据患者的选择，从入院至出院始终运用一种方法评估较为准确另注：4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低的患
者采用面部表情疼痛量表进行评估要求主管护士随身携带痛尺疼痛评估流程（三）记录（疼痛评分）入院时2h内完成首次疼痛评估住院期间每天护
士至少评估2次疼痛（早晚各一次），1次镇痛药物不良反应原则上静脉给药后5~15min，口服用药后1小时药物达到最大作用时评估镇痛
效果患者首次主诉疼痛或VAS评分≥4分时，护士通知医生处理对疼痛评估评分≥4分的病人，护士每4h评估疼痛1次，直至疼痛评估评分<4
分。评估工具1.《无痛病房疼痛评估表》—护士使用，建议护士必须填写该表格，样式见下页幻灯2.随身带疼痛尺——示意图见后面幻灯疼痛
评估方法1.数字分级法（NRS）2.疼痛的程度分级法（VRS）3.视觉模拟法（VAS）4.Wong-Baker脸5.五指法的运用随
身带疼痛尺或将疼痛尺悬挂在患者床尾疼痛评估流程（四）观察（药物反应）便秘恶心呕吐瘙痒谵妄运动认知受损呼吸抑制疼痛评估流程（五）评
价（333原则）依据数字评分量表，疼痛控制在3分以下3d完成剂量滴定每日爆发疼痛和药物解救小于3次疼痛管理——宣教患者宣教的内容入
院时①了解患者对疼痛知识的认知程度；②介绍镇痛理念；③介绍疼痛评分方法；④告知患者出现疼痛和用镇痛药出现不良反应时，及时向护士汇报
。术前①讲解非药物镇痛方法的具体措施；②告知患者超前镇痛和联合镇痛可提高患者痛阈，减少单一用药的剂量和不良反应术后①有针对性地强化
疼痛相关知识；②镇痛药物的作用及不良反应；③功能锻炼时疼痛的控制方法。出院时①出院所带镇痛药物服药方法；②告知患者复诊时间。抑郁焦
虑睡眠管理-治疗时间量表评分用药手术类型（镇痛医嘱）开放性（全麻）微创（局麻）颈椎前后路胸、腰椎后路椎体减压椎体成型术前3天?基础
左洛复50mgqd+苯二氮卓类药物补充术前?基础全麻全麻术后1-3天?基础左洛复50mgqd+苯二氮卓类药物?补充术后第4-7
天?基础左洛复100mgqd?补充出院-术后复查（4-6周）?基础左洛复100mgqd出院第28天?随访了解记录抑郁焦虑睡眠情
况预约回院复诊时间出院第58天?随访了解记录抑郁焦虑睡眠情况预约回院复诊时间出院第90天?随访了解记录抑郁焦虑睡眠情况文献支持抑郁
焦虑睡眠管理-使用自评量表进行初步识别筛查评估1.PHQ-9抑郁量表2.GAD-7焦虑量表3.PHQ-15躯体症状量表病
房阳光筛查具体流程>10<20>20有自杀倾向<10本科抗抑郁治疗或会诊PHQ-9每周评估，根据结果调整剂量PHQ-9每周评估心
理科评估、诊疗出院后：继续服用抗抑郁药定期门诊复查护士PHQ-9/GAD-7/PHQ-15入院筛查会诊门诊阳光筛查具体流程>10
<20>20有自杀倾向<10本科抗抑郁治疗或转诊PHQ-9每周评估，根据结果调整剂量单纯处理躯体疾病心理科评估、治疗护士门诊患者P
HQ-9/GAD-7/PHQ-15入院筛查转诊PHQ–9量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将9个条目的分值相加
，总分值范围0～27分PHQ-9量表姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的
选项前的数字上面画√完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡
困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或
让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦
躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=+++Kroenke
K,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.徐勇,等.上海精神医学.200
7,19(5):257-259,276PHQ-9量表的评分规则及治疗建议分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑
郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和
/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗GA
D-7量表GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围0～21分姓名：日期：根据
过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√完全不会好几天超过一周几乎每天1
：感觉紧张，焦虑或急切01232：不能够停止或控制担忧01233：对各种各样的事情担忧过多01234：很难放松下来01235：由于
不安而无法静坐01236：变得容易烦恼或急躁01237：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0123总分=+++Spitze
rRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097评分规则分值结果分析0-4分没有G
AD5-9分轻度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD在综合科室（PrimaryCare）进行抑郁筛查可以改善结局美
国预防服务工作组对在非精神科（PrimaryCare）就诊的成人进行抑郁筛查的随机临床研究进行系统综述，结果显示：筛查并反馈可有
效减少持续抑郁的危险（相对危险度：0.87，95%CI，0.79-0.95）常规临床治疗相比，筛查抑郁可以改善治疗结局，尤其当筛
查配合足够的治疗和随访指南推荐使用规范剂量抗抑郁剂治疗抑郁合并失眠的患者2008年发表在临床睡眠医学杂志上的《成人慢性失眠评估及管
理临床指南》指出:Thetreatmentofinsomniacomorbidwithdepressionora
nxietydisordersshouldfollowthesamegeneraloutlinepresented
above.How-ever,concurrenttreatmentwithanantidepressantmed
icationatrecommendeddoses,oranefficaciouspsychotherapyfor
thecomorbidcondition,isrequired失眠共病抑郁、焦虑的治疗推荐：治疗失眠共病抑郁或焦虑的患者
，遵循失眠的治疗规范，并应同时给予规范剂量的抗抑郁药或心理治疗Schutte-RodinS,etal.JClinSle
epMed.2008;4(5):487-504对于抑郁症伴显著失眠或焦虑的患者,在使用抗抑郁药的基础上常辅助添加抗焦虑和
镇静安眠类药物2010版APA抑郁症治疗实践指南推荐1Forpatientswithpronouncedanxietyo
rpersistentinsomnianotadequatelyrelievedbyanSSRIorSNRI,
adjunctiveuseofanxiolyticandsedative-hypnoticmedicationsi
scommon.Theseincludebenzodiazepinessuchasclonazepamands
electiveGABAagonistssuchaszolpidemandeszopiclone.抑郁症伴显著失眠
或焦虑的患者,在使用SSRI或SNRI类药物的基础上,常辅助添加抗焦虑和镇静安眠类药物(如苯二氮卓类药物△、唑吡坦、艾司佐匹克
隆)APA:美国精神病学会;SSRI:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂;SNRI:5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂△:苯
二氮卓类药物有地西泮，氯硝西泮，劳拉西泮等2Practiceguidelineforthetreatmentofpat
ientswithmajordepressivedisorder,thirdedition.2010沈渔邨.精神病
学.第5版.2009:927左洛复不影响睡眠，有益于睡眠不好的抑郁患者左洛复?可能为抑郁症患者的最佳选择权威杂志Lancet
：权衡疗效、可接受性和购药成本诸因素，左洛复?可能是抑郁症起始治疗的最佳选择1APA抑郁症指南：左洛复?的有效性和可接受性有优于T
CAs、其他SSRIs及一些新型抗抑郁药的趋势2SSRIs类药物中，左洛复?与其他药物间相互作用低于氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀22
009年Lancet的影响因子为30.76APA：美国精神科学会1.CiprianiA,etal.Lancet.2009;
373:746-582.AlanJ.Gelenberg,etal.AmericanPsychiatricAssoci
ation.2010抑郁焦虑睡眠管理-宣教内容正确治疗，告别睡眠障碍远离抑郁焦虑，改善睡眠质量积极面对，无须过分担心勇敢面对走出
抑郁谢谢！大家好！接下来的时间，我为大家介绍的内容是NSAIDs基础知识。EurSpineJ.?2016?May;25(5):
1614-9.doi:10.1007/s00586-015-4216-3.Epub2015Sep1.Preemptiv
emultimodalanalgesiaforpostoperativepainmanagementafterlu
mbarfusionsurgery:arandomizedcontrolledtrial.KimSI1,?HaKY
1,?OhIS2.KimSI,etal.EurSpineJ.?2016?May;25(5):1614-9.Spin
e(PhilaPa1976).2016Sep23.[Epubaheadofprint]Trajectoryo
fPost-operativeWoundPainwithintheFirstTwoWeeksfollowing
PosteriorSpinalFusionSurgeryinAdolescentIdiopathicScoliosi
sPatients.KwanMK1,ChiuCK,ChanTS,ChongKI,MohamadSM,Hasa
nMS,ChanCY.KwanMK,etal.Spine(PhilaPa1976).2016Sep23.查找参考文献这篇指南还指出，对于失眠共病抑郁、焦虑的治疗推荐：遵循失眠的治疗规范，并应同时给予规范剂量的抗抑郁药或心理治疗。指南推荐使用规范剂量抗抑郁剂治疗抑郁合并失眠的患者，这也给各位老师治疗睡眠障碍合并抑郁的患者提供新途径。国际权威指南—2010版APA《抑郁症治疗实践指南》也推荐，抑郁症伴显著失眠或焦虑的患者，在使用SSRI或SNRI类药物的基础上，常辅助添加抗焦虑和镇静安眠类药物(如苯二氮卓类药物、唑吡坦、艾司佐匹克隆)。各位老师如果遇到抑郁伴显著失眠的患者，可以考虑在使用抗抑郁药的基础上辅助添加抗焦虑和镇静安眠类药物治疗。国际权威指南—2010版APA《抑郁症治疗实践指南》也推荐，抑郁症伴显著失眠或焦虑的患者，在使用SSRI或SNRI类药物的基础上，常辅助添加抗焦虑和镇静安眠类药物(如苯二氮卓类药物、唑吡坦、艾司佐匹克隆)。各位老师如果遇到抑郁伴显著失眠的患者，可以考虑在使用抗抑郁药的基础上辅助添加抗焦虑和镇静安眠类药物治疗。 |
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