【原】乙肝育龄期女性抗病毒治疗选择

育龄期女性慢性乙肝病毒感染者是否需要抗病毒治疗，选用什么样的抗病毒药治疗都是非常实际的问题。育龄期女性处在特殊的生理阶段，乙肝抗病毒治疗必然有其特殊性。这种特殊性在于，除了需要考虑药物的疗效外，还需要考虑药物对胎儿的影响，故而治疗方案的选择需要两者兼顾。

一、是否需要抗病毒治疗？

如果肝功一直正常，血清转氨酶从来就没有高过，那么无论血清HBV DNA有多少，无论是“大三阳”还是“小三阳”，这种情况都不需要抗病毒治疗。这种情况属于乙肝病毒携带，平时注意生活调养，作息有规律，不要饮酒，保持心情舒畅，遵医嘱定期复查就可以。血清转氨酶主要指丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。“大三阳”和“小三阳”不是正规医学术语，而是民间俗语。“大三阳”是指表面抗原阳性、e抗原阳性和核心抗体阳性，“小三阳”是指表面抗原阳性、e抗体阳性和核心抗体阳性。

二、什么情况下需要抗病毒？

如果肝功偶尔有过异常，血清转氨酶升高也不多，这种情况需要注意复查，缩短检查时间，增加检查频次，1~2个月复查一次。如果连续复查半年以上血清转氨酶不再升高，则继续观察，不急于抗病毒治疗，可延长复查时间，半年或一年复查一次；如果在定期复查的过程中发现转氨酶再次异常或反复异常，那么，无论有无自觉症状，无论转氨酶升高是多少，只要经济条件允许，都建议积极抗病毒治疗。

三、选择哪种抗病毒药物治疗？

如果符合抗病毒治疗指征，需要根据婚育要求选择抗病毒药。

如果2~3年内不考虑结婚或考虑结婚但不考虑生育，这种情况下药物选择的余地就大一些，任何一种抗病毒药都可选择，包括干扰素和核苷类药物。建议赶在婚育之前，选择一次聚乙二醇干扰素或普通干扰素抗病毒治疗，因为干扰素为有限疗程，一般为1年或2年，其e抗原/e抗体的转换率（即“大三阳”变成“小三阳”的比率）远高于核苷类药物，且具有免疫调节、预防肝癌的作用。更重要的是干扰素有致畸作用，婚后使用干扰素会存在更多不确定因素。当然，在使用前需排除禁忌证。

如果近期考虑婚育，可选择富马酸替诺福韦酯或替比夫定抗病毒治疗，二者均为妊娠B级药，现有临床研究均未发现对胎儿有致畸作用。富马酸替诺福韦酯和替比夫定在医保目录内，可医保报销，富马酸丙酚替诺福韦不在医保目录内，不能医保报销。

四、抗病毒治疗中应注意哪些事项？

● 1.定期复查

复查的目的有两个，一是观察疗效，二是观察副作用。其中，更重要的是观察副作用。

评价疗效的指标主要有肝功、HBV DNA载量、表面抗原、e抗原和e抗体水平。抗病毒治疗的根本目的是稳定肝功，所以肝功正常是基本目标，在此基础上再追求HBV DNA和e抗原转阴以及业内所说的“临床治愈”，但切忌盲目追求表面抗原转阴。

任何药物都有副作用，复查的另一个重要目的是观察药物的副作用。例如，用干扰素者需要密切观察血常规和肝功，用替诺福韦者需要密切观察肾功和血清钙磷水平，用替比夫定者需密切观察肌酸激酶水平。医生需要根据复查结果，评价药物的副作用，做出是继续维持治疗还是需要调整治疗的抉择。患者必须严格遵医嘱，不可自行其是。

● 2.坚持用药

乙肝抗病毒治疗是一个漫长过程，即使用干扰素治疗，疗程也在一年以上。一旦选择了抗病毒治疗则需要坚持到底，不要半途而废。干扰素副作用比较大，万一坚持不下去，可在医生指导下停药或换用核苷类药物治疗。但如果是用核苷类药物抗病毒切不可以擅自停药或换药，擅自停药或换药的后果是肝炎复发、耐药形成。

● 3.必要时产科就诊

如果出现停经，应及时到产科就诊，明确有无怀孕。若正在接受干扰素治疗，孕妇和家属应充分和医生沟通，了解可能存在的风险，再考虑是否继续妊娠，如考虑继续妊娠应换用富马酸替诺福韦酯等妊娠B级药抗病毒治疗；如果是用恩替卡韦或阿德福韦过程中怀孕，也应更换为富马酸替诺福韦酯等妊娠B级药抗病毒治疗，并在产科医生的指导下完成整个妊娠过程直至分娩。

作者：山东大学附属济南传染病医院主任医师  汪明明