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中医对不孕症的认识已有2000多年的历史，称其为“不孕”“无子”“全不产”“断绪”等。作为中医学的重要组成部分，岭南医学对于不孕症的诊治也有其独特的认识。岭南妇科对于不孕症的论述首现于晋代葛洪的《肘后救卒方》，至明清已日臻成熟，出现了《程斋医抄撮要》《妇科良方》《广嗣金丹》等妇产科学专著以及种子专篇。民国时期理论体系已经较为完整，岭南妇科名医吕楚白、谢泽霖等编撰的中医妇科教材，详述了不孕症的临床表现、病因病机及治法方药。中华人民共和国成立后，罗元恺、班秀文、蔡仰高、李丽芸等一大批学贯中西的妇科大家，融汇现代医学理论，辨病辨证相结合论治不孕症，研发了富有岭南特色的不孕症专方及新药中药。本文将岭南妇科诊治不孕症的学术特点归纳为以下几个方面。  肾气充，天癸至，任冲脉盛，经督脉温化与带脉的约束，血海满溢发为月经，肾精下润则为带下，两精相搏而有子。经、带皆为肾精和水谷精微所化，同受冲任督带的调控，为女子生殖的重要物质，因此经水不调、带下为病皆可导致不孕。加之岭南“炎方土薄，濒海地卑”，独特的地理气候环境使得带下之病好发，与中原妇科侧重调经助孕相比，“种子先调经，助孕必治带”是岭南妇科诊治不孕症的一大特色。岭南医家认为，在调经治带以助孕中，应先区分经带两者发病的先后缓急、病情的轻重主次、相互影响转变等关系。正如岭南妇科名家罗元恺所说：“妇女不孕症，首重调经；如有带下病，亦要治疗”[1]；国医大师班秀文认为，（不孕症）以经病为主者，治经病为主，兼治带下病；带下病为主者，则经带并治[2]，调经与治带不可截然分开，急时先治标，缓则重治本，或是治经及带，或是治带及经，或是经带并重。 岭南妇科医家认为，调经种子之法，重在补肾、疏肝、健脾。“经水出诸肾”，肾藏精而主生殖，为阴阳气血之根源，肾气的强弱，直接与月经的通行藏泻及孕育有着密切的关系；肝藏血而主疏泄，体阴而用阳，肝气疏泄有度，则精血藏泻有期，经调而有子嗣；脾主运化及统血，脾气健旺则气血生化有源，水液得以输布四肢百窍，冲任、胞脉通调，易于摄精受孕。 葛洪以“牡蛎、伏龙肝、赤石脂、桂心、乌贼骨、禹余粮各等分”同粥饮服温阳健脾以止崩助孕[3]。清·何守愚强调健脾养血以调经助孕：“今妇人无子者，皆由血少不足以摄精也，欲得子者必须补其阴血，方能有孕……盖血者水谷之精气也……心虽主血，肝虽藏血，然皆统摄于脾，补脾和胃，血自生矣，东垣所谓脾为生化之源”[4]。 罗元恺开创“肾-天癸-冲任-胞宫”女性生殖轴理论，指出肾虚是不孕症发病的根本，而气、血、肝、脾或是作为一个诱发因素，或是在发病过程中的某一阶段起作用，因此他提出“调经培元治不孕，标本兼顾贵在变通”[5]，认为经调而后子嗣，月经不正常往往是黄体功能不健、排卵不正常或无排卵的反映。对于脾肾阳虚型排卵障碍所造成的不孕，罗元恺自拟促排卵方（菟丝子20 g，巴戟天15 g，淫羊藿10 g，当归12 g，党参20 g，炙甘草6 g，附子6 g，熟地黄20 g，枸杞子15 g)，温肾健脾助阳以促排卵[1]。对于肾虚肝郁型黄体不健者，罗元恺创罗氏调经种子丸（菟丝子30 g，熟地黄15 g，当归10 g，白芍10 g，山药15 g，柴胡8 g，白芍10 g），补肾疏肝以调经助孕[6]。罗元恺还在张锡纯“寿胎丸”的基础上研发了中药新药滋肾育胎丸。滋肾育胎丸有补肾固摄，兼以养血之功，能改善卵巢储备功能,下调FSH水平，上调AMH及INHB水平，促进卵泡成熟与排卵[7]。研究表明，滋肾育胎丸能提高行IVF-ET助孕后的优质胚胎数、子宫内膜容受性及胚胎种植率等，同时滋肾育胎丸还被广泛应用于辅助生殖技术中[8-9]。 李丽芸师承罗元恺，在罗元恺“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的基础上，根据肾中阴阳气血的消长变化规律，提出以周期序贯法调经助孕。卵泡期时阴血不足，胞脉空虚，肾中阴阳始长，冲任气血始复，应在补肾阴、益肾精的基础上少佐以补肾阳。若偏肾阳虚，以李氏验方1号方（淫羊藿10 g，仙茅10 g，熟地黄20 g，鸡血藤30 g，菟丝子20 g，鹿角霜15 g，当归10 g，枸杞子15 g，白芍10 g）治之；若偏肾阴虚，则以李氏验方2号方（墨旱莲15 g，女贞子15 g，山茱萸10 g，当归10 g，白芍10 g，熟地黄20 g，麦冬10 g，春砂仁5 g，生地黄20 g，枸杞子15 g）治之。排卵期阴精充盛至极，重阴必阳，肾阳推动阴阳转化，为氤氲之候，应以补肾阳为要，以促排卵，以李氏验方3号方（淫羊藿10 g，紫河车5 g，黄芪15 g，巴戟天10 g，当归10 g，鹿角霜15 g，怀牛膝15 g，熟地黄20 g，枸杞子15 g，菟丝子20 g，川芎5 g，丹参15 g）治之。黄体期阴阳皆盛，气血满盈，应平补阴阳，在补肾的同时佐以疏肝、健脾，促进黄体功能的发挥，以李氏经验方8号方（桑寄生15 g，续断15 g，墨旱莲15 g，菟丝子15 g，白芍10 g，春砂仁5 g，太子参15 g，熟地黄20 g）治之。至于行经期阳气疏泄，血满而溢，血室大开，泻而不藏，当以通为顺，可不用药[10]。研究表明,李丽芸教授的中药周期序贯法能调节不孕症妇女基础性激素水平，提高排卵期E2及LH峰值以促进卵泡发育及排出，并且在改善子宫内膜容受性上优于服用克罗米芬联合肌注HCG的常规西药促排卵方案，更利于受精卵着床，临床疗效显著，治疗排卵障碍性不孕患者妊娠率为36.67%[11]。 班秀文则注重根据肾、肝各自的特性以调经助孕。他认为，肾藏真阴而寓元阳，肾阳为一身阳气之本，能促进卵泡生长发育及成熟排出，故肾阳当以温为要。为此，班秀文自拟温肾育卵汤（当归身9 g，鹿角霜20 g，仙茅9 g，菟丝子20 g，巴戟天15 g，紫石英30 g，熟地黄15 g，党参15 g，白术15 g，蛇床子3 g，艾叶5 g，小茴香2 g，花椒2 g，炙甘草10 g），温肾助阳促排卵[2]。肝为将军之官，喜调达而恶抑郁，若盼子心切，精神紧张，情绪忧郁，肝气不舒，疏泄失司，则月经先后不定期，亦难以摄精成孕。根据“肝阳易亢，肝阴易亏”的特性，班秀文提出“体用并治”以治肝，强调“疏中有养，养中有疏”。如以“以疏为主”的柴胡疏肝散为主方，则酌加当归、黄精等以滋肝阴，养肝血；如以“以养为主”的一贯煎为主方，亦佐之素馨花、合欢花等辛散疏之[12]。此外，班秀文强调人是一个有机的整体，肾、肝、脾三脏之间关系密切，特别是在气血的生成与运行上，肾为气血之始，脾为气血化生之源，肝藏血而主疏泄，且经为血化，胎受血养，故调经助孕，不能孤立地调治某一脏，而应或是脾肾同调、温宫散寒，或是补益肝肾、温胞暖宫，或是疏肝健脾，养血调经。 正如《岭南卫生方》所载：“炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛”，岭南为多湿之地，湿性趋下，易袭阴位，外湿易从生殖道侵入，直犯胞宫胞脉；加之岭南人民先天脾土不足，后天又贪凉饮冷，嗜食生冷之品，致使脾胃运化功能失司，内湿中生，两湿相合，流注下焦，重浊黏滞，阻遏气机。湿聚成痰，气滞血瘀，湿、痰、瘀又可相互胶结，致使胞脉不通，带脉失约，带下为病，精卵难以相合成孕。 蔡仰高《带下病论治》为岭南首部带下病专著。蔡老认为治带助孕当分新病与久病。新病多是脾虚湿困，当以健脾祛湿为主，以扶脾胜湿汤（五指毛桃15 g，牛大力15 g，金樱根15 g，火炭母30 g）治之。久病责之脾肾两虚，任带失固，引起带下赤白等疾病，从而导致胞宫功能失常而不孕，并以家传秘验白带丸临证加减，米汤送服以治带助孕[13]。 班秀文认为妇女病带下而致不孕者，多为湿瘀胶结，或是因岭南多瘴，摄生不慎感受湿邪，阻遏气机，气血不和阻滞胞络的“因湿致瘀”；或是因房劳产伤，恶血阻滞胞络，气机不畅，水不化气而化湿的“因瘀化湿”[14]。故班秀文治带助孕，重在利湿、祛瘀及防治湿瘀相合。利湿上，班秀文善用温、清二法。湿为阴邪，重浊黏腻，温则使阳气升腾，水湿自化，带脉得复。班秀文临证善用完带汤及伤寒附子汤加减治之；若湿久化热则用清法分消湿热，使阳气得升，湿浊得降，班秀文创清宫解毒汤（忍冬藤20 g，车前草10 g，土茯苓10 g，薏苡仁20 g，鸡血藤20 g，益母草10 g，丹参15 g，甘草6 g）治之。祛瘀上，班老强调要顾护正气，合理使用化瘀药。湿瘀胶结，病情常缠绵难愈，必耗伤正气，此时若一味以水蛭、桃仁、红花等猛药峻攻，不仅瘀血不能尽除，反而伤伐生机，加重病情，若以鸡血藤、益母草、路路通、茺蔚子等药性平稳并能养血通络之品，则能在祛瘀生新，清中寓养，祛邪固正。在防治带下病湿瘀相合上，班秀文指出：一是要防患于未然，治湿勿忘瘀，治瘀勿忘湿，选用鸡血藤、丹参、益母草等养血祛瘀兼利湿通络之品，血水两治；二是要慎用收涩之物以盲目“止带”，避免留瘀，以生后患[2]。 李丽芸根据岭南带下湿、浊、痰、瘀等的病理特点，提出了“化湿除浊、清热利湿、化湿解毒、化湿祛寒、温阳化湿、化湿豁痰、化湿逐瘀”治带八法，并以综合疗法治带助孕——除了口服中药外，还结合广东省中医院院内制剂四黄散（大黄、黄芩、黄连、黄柏，4药等份，适量水和蜂蜜调制）外敷下腹部、复方毛冬青液保留灌肠等共奏利湿、降浊、化痰、祛瘀之功[10]。 岭南中药资源丰富，素有“南药”“广药”之称。善用地方特色药材也是岭南医家治疗不孕症的一大特色。 素馨花是木犀科植物素馨花干燥花蕾，汉代由西域传入岭南，性味甘平，无阴阳寒热之偏颇，醒脾疏肝之功显。中华民国广东名医吕楚白谓其取柴胡疏肝之法而无柴胡辛燥劫阴之性，能使“郁气得舒而阴液不伤”[15]；班秀文谓其“疏肝之时又有濡养肝阴之力”，非常适合岭南妇女气阴两虚体质[2]，因此岭南医家最喜用其疏肝解郁以助孕。岗稔是桃金娘科桃金娘属植物桃金娘，广泛分布于岭南地区，为岭南特色中草药，性味甘平，入肾、肝、脾三经，在收涩止血的同时又能补虚止血，又无炭涩留瘀之弊，为岭南医家调经止崩助孕之要药。岭南罗元恺创治崩良方“二稔汤”“滋阴固气汤”均以其为君药。巴戟天为茜草科植物巴戟天干燥的根，为“四大南药”之一，广东德庆最为道地。吕楚白谓“巴戟肉甘温入肾，强阴益精”[16]，岭南医家喜用巴戟天补肾阳以促排卵，温胞宫以助种子，如班秀文温肾育卵汤臣以巴戟天，罗元恺滋肾育胎丸、促排卵方及李丽芸李氏验方等方中均含有巴戟天。此外针对岭南女性多为脾虚夹湿的特点，岭南妇科医家又常在方中少佐新会陈皮、化州橘红、阳春砂仁等以理气健脾，化湿和胃。诸如此类，不胜列举。 种子之法，即是养生常道，岭南医家十分重视养身调摄以种子。一要节欲：闺房之乐，本非邪淫，然纵欲贪淫者子息单微，何也？盖生子之道在于“真精交媾气清精浓，镕液成胎”，节欲之人“气固而精凝”“精壮气实，结胎有基”故能有子。而纵欲之人耗损肾元，扰动天癸，精干血燥，“不知节啬则百脉枯槁，交接无度必损肾元”，故“欲不寡则养身无具，无以为孕育之基”[4]。因此“节欲方能保守精神，精壮气实，结胎有基”是岭南医家的共识。罗元恺还在节欲思想的基础上提出备孕种子需建立在协调合理的性生活之上[17]。 二要适龄：“艰于嗣者，半为少年过欲伤肾所致”[4]，岭南医家强调适龄婚配，过早进行性生活，不仅难以孕育胚元，还会耗损元阴元阳，导致日后也难以有子。 三要择时：早在晋·葛洪《肘后救卒方》中已经提出了同房时机应在“月水绝后”的1~6 d[3]。清·何守愚则进一步说明：女子经净后3 d左右，“必有一日氤氲正候之机”“阴内子宫门有如莲蕊挺开”之状，此时同房，“一举即成胎矣”[4]。至现代医家更是借助测量基础体温、检测晨尿LH峰及超声监测卵泡大小等预测排卵期以同房备孕。 岭南地区中医药文化浓厚，药膳之风盛行，正如罗元恺所言：“饮食可以调节机体阴阳的平衡，对生殖也有重要的意义；生殖之精以血肉有情之品进行补益，较为有效”[17]。岭南人民往往在医家的指导下采用颇具特色的药膳食谱，药食结合治不孕。 岭南妇科是中医妇科学的重要组成部分，源于但不拘于中原中医学理论。对于不孕症这一妇科疑难病，岭南妇科医家根据岭南“炎方土薄、濒海地卑”的地理气候特点，结合岭南妇女先天脾土不足、多为气阴两虚等的体质特点及易感湿邪、带下之病好发的疾病谱，兼容并收现代医学，形成了经带并重、善用南药、注重摄生以种子助孕的学术特点，地域特色鲜明，疗效肯定。 参考文献 [1] 罗元恺.不孕不育症之临床[J].中国医药学报，1986，1(1)：37-39. [2] 李莉.中国百年百名中医临床家丛书·国医大师卷·班秀文[M].北京：中国中医药出版社，2011：166-213. [3] 尚志钧.补辑肘后方[M].合肥：安徽科学技术出版社，1983：249-251. [4] 何守愚.广嗣金丹·卷一[Z].光绪二十二年重刻本. [5] 胡国华，罗颂平.全国中医妇科流派研究[M].北京：人民卫生出版社，2012：541-543. [6] 黄晓燕，张玉珍，许丽绵.罗氏调经种子丸治疗肾虚肝郁型月经不调临床观察[J].中国中医药信息杂志，2001，8(2)：43-45. [7] 史云，杨胜华，陶莉莉，等.滋肾育胎丸治疗脾肾虚弱型卵巢储备功能减退临床观察[J].山东中医药大学学报，2013，37(4)：292-294. [8] 闫晓彤，齐聪.滋肾育胎丸临床应用及作用机制研究进展[J].上海中医药杂志，2016，50(8)：98-100. [9] 高琦，王松峰，田海清，等.不同疗程滋肾育胎丸对体外受精-胚胎移植的疗效影响[J].新疆医科大学学报，2015，38(3)：320-324. [10] 郑晨思，温丹婷，梁国荣，等.李丽芸教授治疗不孕不育的经验[J].时珍国医国药，2015，26(5)：1228-1229. [11] 蔡蘅.李丽芸教授中药人工周期疗法治疗排卵障碍性不孕的研究[D].广州：广州中医药大学，2013. [12] 李永亮，戴铭，张亚萍.班秀文教授治疗妇科疾病学术思想探析[J].中华中医药杂志，2011，26(4)：730-732. [13] 蔡佩云.老中医蔡仰高诊治妇科病经验[J].新中医，1984，16（6）：7-8. [14] 马丽，戴铭，余知影.国医大师班秀文学术思想研究综述[J].中医药导报，2017，23(7)：23-26. [15] 刘小斌，郑洪.岭南医学史（中）[M].广州：广东科技出版社，2012：393-429. [16] 吕楚白.重订妇科学纂要讲义[M].广州：广东光汉中医专科学校印刷部印，民国年间. [17] 张玉珍，罗颂平.罗元恺教授论治不孕不育症学术经验介绍[J].新中医，2002，34(4)：7-9. |
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