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蔡慧君 初诊：2018年8月15日。阚某某，29岁。因“停经25+5周，反复恶心呕吐4月余”入院。2018年8月6日 温州市人民医院检查：红细胞计数3.51 10^12/L，血红蛋白109g/L，红细胞压积30.8%，血钠135mmol/L。7月24日温州市人民医院查B超示：宫内单活胎，孕22+4周，胎心166次/分，胎动可见，胎盘附着于子宫前壁，成熟度0级，距宫颈内口>20mm，羊水指数100mm，脐动脉S/D2.73mm，RI0.63。 患者现自觉胸闷不适，只进少许面条、粥，进食米饭等不易消化之品，即觉胸闷、胃脘部不适，约1小时后呕吐，呕吐物为食物。可饮少许姜汤，饮温水后自觉胃脘部冰冷、有水晃动感，胸及背冷。嗳气难，或泛酸，胃脘割痛，大便4天一行，口微酸。舌淡红，苔薄白，脉细软。 中医诊断：妊娠恶阻（水饮内停）。 西医诊断：妊娠剧吐，妊娠期贫血。 治则：温阳化饮，调气和胃。 方药：苓桂术甘汤加减。 茯苓10g 二诊：2018年8月18日。胸闷好转，呕吐好转，舌脉如上。 中药守上方肉桂加至6g，紫苏梗加至15g，加半夏10g，3剂。 三诊：2018年8月21日。呕吐消失，胸闷续减，胸背冷减，舌脉如上。 中药守上方加瓦楞子30g、陈皮10，3剂。 四诊：2018年8月24日。胸背冷式微，诸症均见好转，耳塞，舌脉如上。 中药守上方加太子参12g、砂仁（冲服）5g，3剂。 五诊：2018年8月27日。胸背冷除，胸闷，耳窒，舌脉如上。 茯苓10g 六诊：2018年8月30日。胃痛除，耳窒，目黑，舌脉如上。 茯苓10g 按语：患者胸闷不适，进食不易消化之品后胸闷、胃脘不适，且一小时后呕吐（呕吐物为进食物），且患者自觉胃脘部冰冷，有水晃动感，胸及背冷，此乃脾阳不足，水湿内停所致。脾为中土，司气化，为气机升降之枢纽，有运化水湿之功。该患者胃脘不适、冰冷感，且饭后1小时呕吐，此乃脾阳虚衰之象。脾阳虚弱，健运失职，气机升降失常，故见嗳气难、泛酸等。脾失健运，无以运水制水，则水气内生，或湿滞化痰化饮。痰饮随气机升降，停于胸胁，则见胸闷不适、胸及背冷；滞于中焦，则见胃脘不适，有冰冷感、水晃动感。仲景《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”故治当温阳化饮，调气和胃，方用苓桂术甘汤加减。 苓桂术甘汤中茯苓健脾利水、渗湿化饮，伍以肉桂补火助阳，散寒止痛，兼可鼓舞气血生长，两者配伍，可增强温阳化气之功；方用白术健脾燥湿，与苓、桂相辅相成；方中炙甘草调和诸药，四药合用，温阳健脾，淡渗利湿，标本兼治。初诊时，方加紫苏梗、佛手、檀香、沉香均有行气理气止痛之功，可增强运化水湿之效；紫苏梗还可舒郁安胎；佛手尤可和胃疏肝；檀香可开胃温中，镇定安神；沉香又可温中止呕；而方中之炒白芍则可平肝止痛，养血调经。二诊时，患者胸闷已好转，呕吐亦好转，故而肉桂、紫苏梗加量，又加半夏燥湿化痰、和胃止呕。三诊时，患者呕吐已消失，胸闷续减，背冷亦减轻，故方中加入瓦楞子取其消痰、制酸止痛之功，又伍陈皮理气健脾、燥湿化痰之效。四诊时，患者症状均已好转，胸背冷式微，但有耳塞，故在方中加入太子参补气益血，又加入砂仁温脾开胃、化湿行气、理气安胎。五诊时，患者述其胸背冷已瘥，然又有胸闷、耳塞，故以苓桂术甘汤伍紫苏梗、佛手、太子参、沉香以治之。六诊时，患者胃痛已除，仍有耳塞，目黑，故去佛手，改用甘松理气止痛，醒脾健胃。 |
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