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患者徐某，男，35岁，2015年9月16日初诊。主诉：心慌1月余。病史：患者1月前无明显诱因出现心慌，心悸，偶见下午疲乏、恶寒，性急易怒，口唇偏紫，无乏力气短，无胸闷胸痛等表现，纳可，寐欠安，二便调。舌质红，苔薄黄，脉弦细而涩。既往体健，半年前体检，心电图呈窦性心律失常，未予诊治。即刻血压：146/95mmHg；24小时动态血压监测：非勺形改变，晨峰血压明显升高，全天血压平均值125/80mmHg，白日血压平均值130/90mmHg，夜间血压平均值110/67mmHg。 西医诊断：窦性心律不齐，高血压；中医诊断：心悸。辨证：气阴两虚，心阳不足。治法：益气养阴，通阳复脉。 处方：炙甘草汤加味。炙甘草15克，党参10克，生地25克，桂枝10克，阿胶10克（烊化），麦冬10克，当归10克，麻子仁15克，大枣5枚，生姜3片，夜交藤20克，酸枣仁30克，生牡蛎30克（先煎），生龙骨30克（先煎），黄酒为引。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。 二诊（2015年9月24日）：服药7剂后，患者诉心慌、心悸依旧，无明显变化，下午疲乏、恶寒稍有好转，夜寐欠安，仍性急易怒，大便不成形，2次/日，小便可，余无明显不适。舌质红，苔薄黄，脉弦细。即刻血压：139/90mmHg。处方在原基础上改生地50克，黄酒为引。14剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。 三诊（2015年10月8日）：服药后，患者诉心慌、心悸明显减轻，已无疲乏感，余无任何不适。即刻血压：135/84mmHg，舌脉如前，仍宗前法出入。前方去夜交藤，继予14剂。 四诊（2015年10月22日）：患者已无任何不适，即刻血压：138/86mmHg。复查心电图：未见明显异常。后随访3个月患者未出现心慌、心悸等临床表现，告愈。 按：初诊不效，二诊后显效为何？笔者结合此案例谈谈对炙甘草汤的认识。 炙甘草汤出自《伤寒论》原文177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”此文概括了炙甘草汤主治证的病因、病机及主治证的特征。条文中的“伤寒”二字，从现存较早的金·成无己 《注解伤寒论》和明·赵开美影宋刻本《伤寒论》，至现行的高等中医院校教材《伤寒论释义》和《伤寒论选读》，多认为其为太阳表证。而在太阳病篇里又分别论述了中风、伤寒、风温等病证，可见太阳病篇的伤寒应为狭义的伤寒，由此可推断，导致“脉结代，心动悸”的病因为外感风寒之邪，而该病除了具有“脉结代，心动悸”外，还应同时或初起具备太阳病提纲证。《医宗金鉴》中说：“炙甘草汤，仲景伤寒门，治邪少虚多，脉结代圣方也。”所以，笔者认为炙甘草汤主治证应为表里同病，虚实夹杂证，但以里、虚证为病证的主要方面，故原文中只列出“脉结代，心动悸”为主的特征性表现。我们在临床上应用此方，也当如仲景所言，“伤寒”二字，绝非可有可无之笔，抓其主症，据一点而攻其全局。 关于方中的君药和药物配伍关系，笔者以为初诊不效，而二诊改其一味，则动其全关，收效显著，正是仲景用药精当所在，后世所当遵仿之处。所谓君药，《素问·至真要大论》云：“主病谓之君，佐君为之臣，应臣为之使。”其后张元素言：“力大者为君。”元代李东垣《脾胃论》对君药论述则更为详尽，其曰：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”由此可见，君药即针对主病或主证起主要治疗作用的药物，是方剂组成中不可缺少的部分，君药药味较少，而且不论何药作为君药，其用量比作为臣、佐使药应用时要大。 观之炙甘草汤，仲景原方用生地黄一斤、炙甘草四两、桂枝三两，此则暗示病由外感而起，外邪犯表，首犯太阳，导致太阳生理功能异常，发为太阳病。其后出现心动悸，脉结代则说明表邪尚未解除，病已由表入里，由太阳转入少阴，少阴为心肾两脏，若不传足少阴肾，则传手少阴心。若少阴内虚，脉道失充，气血运行艰涩，则极易出现少阴心悸之证。所以，治之要大力滋阴补血，以图充脉养心，俾使心得养，阳得续，脉道利，正气来复则诸症可愈。 本方唯有生地黄具统解诸症之功效。生地黄具有滋阴补血、充脉养心的功效，是针对心阴血不足而用。然生地甘寒，入肾经，能滋阴补肾、清热凉血、生津止渴，味甘配炙甘草缓肝之急。肝木之急，除甘以缓之法除外，尚有滋水涵木一途可循。肝肾乃是子母之脏，有肝肾同源、乙癸同源之说。故重用生地黄滋肾水以涵肝木、息肝风、降肝经浮游之火，此亦其功用也。《神农本草经》另记载其：“主寒热积聚，逐血痹。”说明生地能疏通痹结之血脉。肝藏血，心主血脉，生地一味药而兼具滋阴补肾、柔肝缓肝、养心复脉之功。因此，张仲景的炙甘草汤方重用生地是经过了深思熟虑的。故而考虑炙甘草汤君药乃为生地黄，而非世医常谓之炙甘草。 对于其药量，首诊生地用为25克，炙甘草用为15克，7剂服尽而未显寸功。二诊时生地加至50克而收显效，则显示对于炙甘草汤而言，巧妙掌握生地和炙甘草的比例，在治疗心悸中的重要作用。此中玄妙，值得我辈学子深思。   本文所载方药请在医师指导下使用。 |
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