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姚涛，胡志希等 I 摘要：“心肾不交”是中医学理论的重要内容，对临床具有积极的指导意义，但目前对该理论的认识与研究不够深入。本文基于病理表现形式，以及阴阳、水火、升降、精血、神志、表里、经络等对心肾不交理论进行探究，以期挖掘其内涵，拓宽其理论外延，为相关临床应用提供有益参考。 
“心肾相交”理论从生理功能及病理变化方面论述了心肾之间的相互关系，是中医藏象学说的重要内容之一。“心肾不交”病理表现形式有广义与狭义之分，该理论内涵丰富、外延广泛，但迄今相关研究尚不充分。兹从多角度、深层次对心肾不交的病理表现进行探析。“心肾不交”是相对于“心肾相交”正常生理状态的病理概念，最早见于《严氏济生方》“芡实圆，治思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精关不固，面色无华，惊悸健忘，梦寐不安”。“心肾相交”理论基础乃五行生克制化和阴阳水火升降，其实质为心肾二脏物质与功能的互用制约关系。具体包括：①精血同源，相互资生。心主血脉，肾主藏精，而脾胃所化生之水谷精微乃心血与肾精的源泉，且血生有赖于精之气化，精盛亦有赖于血之滋养，故精血之间存在异形同源、相互化生的关系。②水火既济，升降相依。心肾虽分居于上下焦，但有经络相互交通。心火下行以资肾阳，温煦肾阴，使肾水不寒；肾水上济以资心阴，濡养心阳，使心火不亢。③经络互联，坎离互济。少阴经包括手少阴心经和足少阴肾经，舌为手少阴心之苗，足少阴肾经又循喉咙、挟舌本，故心肾经络互联，密切相关。根据《周易》与人体脏腑属性，心属火，居太极之上而属阳，配离卦；肾属水，居太极之下而属阴，配坎卦。心肾经络互联，可使心火与肾水上下交通，只有坎离互济，相互交感，方可维持人体脏腑功能正常。总之，“心肾相交”理论极其丰富，涉及心肾阴阳、水火升降、精血互化及交感互藏等内容，是对心肾关系的生理特性与理论实质的高度概括。相对于心肾相交的正常生理状态，心肾不交乃心肾功能失调表现。狭义的心肾不交是指心肾二脏水火升降关系失衡。根据脏腑五行属性及阴阳的无限分割性，心肾又可再分阴阳，故心肾不交代表着心肾各自阴阳其中一方的病变累及其余方面而出现的失调状态，如心阳不足影响心阴、肾阳、肾阴，心阴不足亦会牵连心阳、肾阳、肾阴等。因此，心肾不交所涵盖的内容还应包括心肾两脏各自阴阳、水火、精血、神志、表里及经络等更为广泛的外延。临床上根据其致病机理不同而常表现为心肾阴阳水火、气血精液、神志、经络、表里及升降等方面失调。另外，当心肾各自功能正常时，辅助心肾相交的脏腑出现失调而导致的心肾不能相互交通情况也应属于“心肾不交”范畴，临床上此种情况常在脾胃调和、肝脏疏泄及肺宣发肃降等功能失调时出现。总之，凡心肾两脏阴阳水火、气血精液、经络、神志、表里及升降关系失调均可引申归结为“心肾不交”。2 表现形式 基于上述认识，笔者将心肾相交表现形式概括为水火相交、君相之火相交、阴阳相交、气血精液相交、神志相交、经络互通、表里相和及升降相交等方面，其中任何关系出现失衡，均会导致心肾不交。心火乃君火，是生理之火。《医学源流论》认为，心居上焦，为纯阳之火而主宰全身，故名君火。心火于人身犹如烈日当空，其阳热之气温煦全身脏腑经络，同时助心行血，维持人体生命活动。肾水有广义和狭义之分，广义肾水包括肾精及气血津液，如《素问·解精微论篇》论及眼泪形成曰：“悲哀则泣下，泣下水所由生。水宗者，积水也，积水者，至阴也，至阴者，肾之精也。”总之，凡人身体液生成、分泌及排泄均与肾水有密切关系，皆为“肾主水”范畴。正常生理状态下，心火下降使肾水不寒，肾水上济使心火不亢。若肾水不足，不能上济于心，则心火独亢而见失眠、健忘、五心烦热、小便不利、遗精带下等，《世医得效方》有“肾水枯竭，不能上润，心火上炎，不能既济。煎熬而生心烦燥渴，小便频数，白浊，阴痿弱”。若心火不足，不能下温肾水，可致肾虚有寒而出现小便不利、滑精白浊、腰膝酸软冷痛等，甚者阴水上逆，可引发奔豚或水气凌心重症。《素问·天元纪大论篇》有“君火以明，相火以位”的论述，王冰释为“君火居上，应澄澈清明，不能蒙蔽；相火居下，应安守本位，不能妄动”，《医门棒喝·六气阴阳论》“人之心火，名为君火，而其运用施为，生化气血者，相火之功也”，又《医学源流论·卷上》“心火为火中之火，肾水如水中之火，肾火守于下，心火守于上，而三焦为火之道路，能引二火相交”。可见，君相之火同中有异，互为制用。君相之火失去其本位而不能交通时，将出现多种病理表现。由于相火禀命于心火，心火亢盛则相火妄动，可见烦躁、失眠、遗精、淋浊等。若肾水不足，相火旺盛则见遗精、赤浊、腰膝酸软等。正如《冯氏锦囊秘录》所述：“百病皆生于心，百病皆根于肾。天一生水，地二生火。肾水不上，则气不固而阴虚；心火不下，则妄动，而相火从之，梦遗所由来也。”《素问·阴阳应象大论篇》有“水火者，阴阳之征兆也”，但水火与阴阳不能等同，水火属于“阴阳”范畴。心为离火而生血，阳中有阴；肾为坎水而生气，阴中有阳。火性温热炎上，水性寒凉趋下，其能降能升者，乃火中有真阴，水中有真阳，故火能随真阴下降至肾，水能随真阳上升至心，《慎斋遗书》所谓“升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也”。可见，心肾之间的水火升降实质上是通过心肾阴阳相交而实现。《内经知要》有“肾者，水也，水中生气，即真火也。心者，火也，火中生液，即真水也。阴中有阳，阳中有阴，水火互藏，阴阳交体”，即真火乃是肾脏水中生气，阴中有阳，真水乃心脏火中生液，阳中有阴，心肾相交乃是一种水火互藏、阴阳交体的和合状态。肾阳为诸阳之本，可促进心阳生发，若肾阳不足，则心阴偏盛而见胸痹、水泛等；肾阴乃阴液之本，可涵养心阴，若肾阴不足，则心火偏亢，可见心烦、失眠、惊悸等症。心主血脉，并依靠心气运行血液而濡养全身；肾藏精，肾精上注生成心血，故有“精血同源”之谓。《吴医汇讲》有“肾水之精，即心精之源”，因肾气是依靠肾精所化而形成，能助心气运行血脉，是人体正常生理功能的原动力；心气又促进精血形成，正如《景岳全书·遗精》所谓“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄无非听命于心”。朱丹溪亦有类似论述，“肝与肾皆有相火，每因心火动而相火亦动”（《丹溪心法·遗精》）。总之，心肾在气血精液的生化过程中循环往复，相互影响，相互为用。任何一方异常都会影响气血运行，表现为精血两亏、肾虚血瘀、心肾气虚及肾虚精脱等证。中医之神分属五脏，其中在心为神，在肾为志。《素问·灵兰秘典论篇》“心者君主之官也，神明出焉”，《灵枢·邪客》“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，说明心主导和统率全身各脏腑功能活动，人体的聪明智慧皆发自于心。肾为先天之本，主藏精，精生髓，髓养脑；肾又为精明之府，主志，技巧出焉。关于心肾神志的密切关系，《冯氏锦囊秘录·调护水火论》有“水之精为志，火之精为神，然水火宜平不宜偏，宜交不宜分”，即水火乃精之神志，宜交通平衡，不宜分离偏颇。《证治准绳·惊悸恐总论》曰：“及乎水火既济，全在阴精上奉以安其神，阳气下藏以定其志，不然则神摇不安于内，阳气散于外，志惑于中，阴精走于下。”《医方集解·补养之剂》曰：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”可见，心肾神志相交，则神志清晰、精神饱满、思维敏捷；若心肾不交，则肾精不能上承于心以安神，或心阳不能下温肾阴以定志。心肾不交亦可表现为经络不通。心肾经脉相互络属，《灵枢·经脉》有“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中”，可见心肾相交之义蕴含其中。若邪气侵犯足少阴肾经，则会出现心区疼痛、胸胁撑胀满闷等，《灵枢·杂病》提出“心痛引背不得息，刺足少阴”治法，即心痛牵引腰脊，可选取足少阴肾经治疗，该理论正是基于心肾经脉之间络属关系，故临床出现心或肾脏病变互相累及时，可利用其指导辨治。此外，针刺治疗疾病时，可遵循《内经》“上病治下，下病治下”原则，从下位肾入手治疗上位心的病变，这正是利用心肾经络之间相互络属联系的体现。心肾不交还可表现在表里失和方面，《素问·刺禁论篇》有“心布于表，肾治于里”，即心火上炎升散，布散于肌表，肾水下沉寒凝，流注于体内。若心肾表里失和，肾阳失于心阳温煦，可致水气凌心而发为心悸或阳虚水泛之水肿。《古今医统大全》有“阴不可以无阳，水不可以无火，水火既济，上下相交，荣卫流行，自然润泽”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之”，阐述了太阳病过汗引起阳气受损，阳虚不能统摄水气，导致水气凌心而出现表里、上下、三焦等失和状态，故用真武汤以补肾中之阳，治全身之水气，达到温布表里、交通上下的作用。关于心肾升降机理，《格致余论》有明确论述：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”心肾气机带动阴阳水火升降，一旦心肾气机升降失常，则心肾之间水火既济、阴阳相交便无以实施，临床可出现类似心肾水火阴阳失调症状，其经典方剂当属交泰丸。所谓“交泰”，顾名思义为交通乾坤，形象描述了心肾之间的升降关系，方中黄连清心使心火不亢，肉桂温肾使肾水不寒，则心火下降而交于肾阴，肾水上升而济于心阳。综上所述，“心肾不交”理论内涵丰富、外延宽广。笔者认为：①心肾不交内涵广泛，不仅包括通常意义上的心火不降、肾水不济，还应包括心肾本身的阴阳水火、气血精液、升降表里、经脉络属及神志失调等，并可引申至阴阳经络不通、全身脏腑失和、营卫不交等诸多方面；②因心肾不交涉及阴阳、水火、升降、精血、神志、表里、经络等诸方面失调，一种疾病可兼见几种病理表现，故临证应从多角度考虑，综合判断；③治疗心肾疾病应有多种思路、方法与手段，不但心病治肾、肾病治心、心肾同治，还须从脾、胃、肝、肺等方面着手，以开拓治疗思路，提高临床疗效。总之，对“心肾不交”应全面认识其理论实质，深入挖掘其理论内涵，发挥中医理论的特色与优势，更好指导临床实践。
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