【原】新冠防控丨如何避免草木皆兵的“假阳性”

感控plus 2021-02-27

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作者：陕西省疾病预防控制中心
刘东立史伟
编辑：高少卉

导读：

新冠防控压力日渐加大，实验室报告的任何一个阳性的结果，都会引起巨大的连锁的反应。但近期假阳性事件报道也越来越多，往往一场虚惊，造成不必要的恐慌。如何避免“假阳性”，引起草木皆兵，同时也不能漏掉任何一个真阳性，是对专业检测机构的考验。

最近发现很多实验室出现假阳性多为来自于实验室标准品污染。亦有在对接种门诊环境监测中发现环境被新冠病毒疫苗株污染的情况。如何鉴别及避免这类假阳性的情况呢。

出现“假阳性”的指征

1、实验中阴性对照、空白对照出现了“翘尾”现象，甚至是明显的“阳性”扩增曲线。这种情况下实验环境被标准品污染的可能性比较大。

2、样本初检阳性，但流行病学及临床资料不支持新冠的诊断，再次采样呈阴性结果。这种结果有两种可能，一是样本被污染（污染来自标准品、疫苗、病例标本），二是样本管理出错，张冠李戴。

第一种错误来自实验操作环节，第二种错误出在样本流转环节。

对“假阳性”的鉴别方法

实验室出现任何可疑的阳性结果，都需要逐一排查实验流程存在的问题，进行科学的鉴别：

1、通过更换不同的核酸提取试剂，检测试剂，利用不同的扩增仪进行反复验证。

2、样本送不同的实验室进行比对试验。

3、复采疑似病例鼻咽拭子、肛拭子进行新冠核酸检测；采集血样进行新冠抗体检测。

4、利用提取的核酸样本直接进行扩增检测，取消反转录步骤，如阳性说明存在污染。

5、对样本进行高通量测序分析:

如果样本中含有大量标准品片段或质粒载体片段，则有可能是发生了标准品污染。

若测序结果样本中含有新冠全序列，需要比对是自然毒株还是疫苗株。

若是疫苗株，则有可能是疫苗污染，进一步调查采样检测的全过程，互相佐证。

如果是自然毒株，而流行病学及临床资料又不支持，再次采样及抗体又为阴性，则要考虑是否样本管理出错，调查同批次同一天的样本是否有阳性检出，是否存在阳性样本污染的情况，有必要对同批次甚至同一天的检测样本重新进行采样复核。

实验室污染“假阳性”发生的原因及解决方案

1、实验室结构的问题

目前新建的PCR实验室多采用临床基因扩增实验室的4区或3区结构，从试剂准备区到样本制备区，再到扩增区和产物分析区。大部分实验室各分区设计了净化及压力梯度的递减，这样设计的原理是为了防止扩增区的PCR产物回流污染上游的操作环节。维持负压梯度的前提条件是密封性必须良好，但如果工程质量不过关，在各区之间的围护结构如传递窗、隔断插座、墙体接口等部位存在漏气的缝隙，那么就会存在核酸污染风险或生物安全风险。

一是压力失衡，扩增区压力大于样本制备区，两区之间密封不严，会导致扩增产物逆向回流至样本制备区而污染标本。

二是压力梯度正常，两区之间密封不严，虽不会发生核酸污染，但样本制备区的潜在生物污染可随压力梯度泄漏至扩增区，引发生物安全风险。

解决方案：

那么如何避免这类情况发生呢？首先一定要严把工程质量关，杜绝分区之间漏气的情况。时常检查实验室传递窗及周围，两分区之间互通的墙壁插座，墙壁、地面等部位是否存在缝隙，及时妥善封闭。经常观察各区的压力表、计算各区之间的压差是否在正常范围之内，如发现异常及时处理。扩增区对完成的PCR反应管密闭丢弃在医疗垃圾桶，严禁开盖。

比较理想的结构是在独立于PCR实验室的二级生物安全实验室进行核酸提取及加样，然后将加样的反应体系转运至扩增室进行下一步的实验。这样既可以避免扩增产物对样本制备过程的污染，也可以避免样本制备区泄漏的生物安全风险。

2、操作程序不严谨，将扩增产物带入样本制备及加样区域

新冠PCR实验室每天在大量重复同一个试验操作，不可避免的会在扩增区产生高浓度的标准品核酸污染。PCR实验室各分区的操作器材、防护用品如果混用，很容易造成对样本的污染。阳性标准品与样本混合存放，也有可能造成污染。

解决方案：

严格按照PCR分区操作，各分区的防护服、手套、消毒喷壶、离心机、加样枪等坚决不能混用，特别要注意一些清洁用品，如拖把、抹布等更是不能混用。

3、生物安全柜可能会存在核酸污染

还有一个细节，目前各实验室加样操作均在生物安全柜里进行，在阳性标准品的加样过程中，吹吸枪头会产生气溶胶，有可能进入生物安全柜的通气循环，而核酸片段是可以通过生物安全柜的高效过滤器的，在每天进行大量试验的情况下，日积月累有可能造成生物安全柜的核酸污染，进而引起假阳性。

解决方案：

加样操作时待检样本核酸产物和阳性质控品可放在不同区域进行操作，阳性质控品加样可不在生物安全柜内操作。若生物安全柜发生核酸污染，则需要更换高效过滤器，或使用可靠的核酸清除降解试剂进行处理。

4、疫苗引起的“假阳性”

新冠病毒灭活疫苗包含了新冠病毒的全序列。在接种过程中，医务人员进行疫苗针头排气会产生气溶胶，疫苗液滴进入室内空气，进而逸散至工作台面、地面等环境，这是一种正常且不可避免的情况。假如从事新冠疫苗接种的工作人员再去参与采集新冠检测、采样工作，管理不善就有可能将接种点的器具、防护用品等与采样点混用，都有可能造成采样的标本污染，此时如果病例恰好有发热、咳嗽等症状，又有中高风险旅行史，这种情况下就很难判断是真阳性还是假阳性。

解决方案：

新冠疫苗接种点要远离采样点；新冠疫苗接种人员和采样工作人员坚决不能兼职操作；在接种工作台面上铺一次性无纺布，定期清理；按压的棉签不要带走，按医疗废物在接种点统一收集处理；发生安瓿破裂等现象及时处理，防止污染扩散；医疗机构环境监测避免在接种点采样检测。

新冠病毒核酸检测实验室是整个防控工作中极为重要的一环，实验结果决定着后续工作的力度与方向。为应对可能的大规模核酸检测，各级医疗机构、疾控机构、第三方实验室等紧急建设、扩容了一大批实验室。各检测机构应重视人员业务能力提升，在繁忙的工作中加强学习，积累经验，根据“人、机、料、法、环”五要素做好实验室管理工作。对每一份提示阳性结果的标本都要“大胆假设，小心论证”，保证不错报一例，也不漏报一例，做好疫情防控的定音鼓与风向标。