屈肌腱的修复与缝合，这些要点你知道吗？

PART ONE

适应证和禁忌证

一、适应证

1.在Ⅰ区的屈肌腱的断裂（图1）

2.指深屈肌腱的撕裂

3.屈肌腱断裂

图1 手和手腕的伸肌机构。手腕（Ⅶ区）有6个伸肌间室。中指、无名指和小指的伸肌在Ⅵ区通过中缝相互连接。当肌腱被切断到中缝远端时，可以防止伸肌腱的近端移位。

二、禁忌证

1.屈肌腱撕裂时间超过4~6周。

2.已经发生肌腱挛缩的屈肌腱断裂或屈肌腱止点撕脱性骨折患者。

3.伴有肌腱缺失的挤压伤（需要一期或者二期肌腱移植与否取决于皮肤、滑车、骨的情况而定）

4.感染伤口（在肌腱缝合前先进行坏死切除）

PART TWO

建议和要点

1.肌腱断裂常用的诊断方法就是查体：与其关联的手指伸展功能受限，提示其屈肌腱的撕裂；此外，肌腱作用的丢失（腕关节被动屈曲活动或被动伸展活动丢失）也提示肌腱撕裂的发生；最后，如若屈肌腱是完整的，前臂屈肌的压迫可以引起手指弯曲。

2.检查某指的指浅屈肌腱时，必须使其他手指处于完全伸直位，以防屈曲的指深屈肌腱会带动其他相邻的近侧指间关节屈曲；记住某些患者的环指和小指的指深屈肌腱中有共同的肌腹，因此如若小指的指深屈肌无法屈曲，就让环指和小指同时保持屈曲位，与此同时，让食指和中指保持伸直位。

3.充分的切口暴露才能使得肌腱、关节、神经血管的组织结构获得良好的显露。组织的充分暴露是依赖于皮肤的切口的延长扩展，而非用布鲁纳切口或者正中切口来暴露组织。

4.如若条件允许，最好对指深屈肌腱及指浅屈肌腱进行修复。如若必要，在2区的损伤修复中切除一束指浅屈肌腱来保持指深、指浅屈肌腱的光滑。

5.部分肌腱撕裂的宽度大于50%需要行修复；撕裂的宽度小于50%时，需要修复或清创，避免引起或发展为晚期的撕裂。

6.2区的屈肌腱必须行修复术时，需保存好A2及A4 滑车，最难的修复是发生于邻近滑车的损伤。假如可能，通过屈曲远侧指间关节，缝合滑动结构近端的肌腱；假如不能做到，将肌腱牵出至滑动结构远端，进行核心缝合(core suture)，修复后放回近端（图1，图2）。

图2 滑轮带系统。奇数的滑轮在关节上。环形（A）滑轮带将屈肌腱固定在骨骼旁边。十字（C）滑轮带则允许屈肌腱鞘随着手指弯曲而塌陷。

7.近端肌腱如若发生回缩则很难寻找，屈曲腕关节，按压屈肌末端可以促使肌腱的显现。此外，用肌腱牵引钳通过1或2个通道可以协助将肌腱从鞘管近端拉回。然而，多次回位失败将会导致鞘管内形成粘连。

8.如果有必要，根据损伤平面，近端肌腱断端可以在腕管近端或手掌中部发现。1个8号小儿喂养管通过手指伤口引导至近侧切口。将近侧肌腱断端与喂养管缝合在一起，喂养管向远侧牵引。假如进行了中心缝合，肌腱再次被拉至近端，喂养管的缝线被拆除后，喂养管从手指撤走。

PART THREE

陷阱和误区

1.避免用镊子等金属器械夹腱鞘，被夹后的腱鞘均会发展为粘连的潜在位置。

2.避免切除A2或A4滑车，以防发生弓弦状畸形，弓弦状畸形可限制屈指时肌腱的运动，甚至可能最终导致屈曲挛缩（图2）。

3.避免将肌腱拉长超过1cm，如果存在较大的肌腱缺损时，则需要进行肌腱移植。

PART FOUR

手术技巧

1.使患者仰卧，上肢置于手架上，于上肢近端绑止血带，止血带下垫一层石棉纸填充。

2.在上肢常规术区准备消毒铺单。

3.用弹力绷带或Esmarch绷带，将止血带充气至250mmHg。

4.无论在何区均需要适当暴露肌腱断端，如有需要，则在Ⅰ区和Ⅱ区扩创，伤口的扩创暴露可以选择Bruner“之”字形切口，或者正中中外侧切口（图a），在Ⅲ、Ⅳ区Bruner 切口更加合适。

图3 a.Ⅱ区肌腱修复——切口暴露方式，皮肤切口尽可能临近于撕脱点的屈肌腱鞘。b.Ⅱ区肌腱缝合——肌腱末端，末端指间关节被动屈曲使得末端的指深屈肌腱从腱鞘内出来，一旦近端肌腱被找到，则用25号针穿过肌腱，防止其回缩再使其从回缩状态拉直。c.Ⅱ区肌腱修复——缝合，为了完成四肌腱的修复，一个Kessle-Tajima缝合，一个褥式缝合，并且将结打于肌腱中，背侧锁边缝合处应先打结。d.Ⅱ区肌腱修复——完成修复。腱鞘缝合完成并于起点处打结。

5.当切口经过时，保护切口区域的神经血管、A2 及A4 区的滑车、腕横韧带等结构，如果可能，也要尽可能保护好 A1、A3、A5区的滑车（图2）。

6.在屈肌鞘管的撕脱点开窗，肌腱末端牵拉至此处（近端肌腱末端的找寻可以参考建议和要点中的阐述）（图3b），至少需要暴露1cm的切口窗来作为核心缝合的放置点。将肌腱的末端牵拉至临近切口窗在置放点行缝合，注意在2区重建指深屈肌腱及指浅屈肌腱的解剖对应关系。

7.设法握住肌腱末端，首先将每一个肌腱的末端进行核心缝合，再用一个25号针穿过肌腱和滑车将肌腱断端固定在合适的位置。还阐述许多其他类型的核心缝合，其中有一个详细的阐述的方法（Strickland），用3-0和4-0的不可吸收编织线，以一种改良的 Kessler-Tajima方式进行缝合（图3c）

• 将第一个核心缝合点穿过肌腱的断端，固定于尺侧或者桡侧点，丝线从肌腱末端约 1cm穿出。
• 将丝线穿过肌腱的一小部分固定在此点上；通过肌腱的小部分穿过缝线并在这个位置打结。
• 丝线再横向缝合肌腱，将其固定在另一边，然后再将丝线拉回到断端；将缝线横行穿过肌腱，在穿出肌腱断端另一端前打结。
• 在撕脱的肌腱对侧重复以上步骤。
• 进行腱膜背侧半的锁边缝合。用6-0尼龙线，缝线距腱膜远端3~4mm（图3c）。
• 以褥式缝合方式进行第二种核心缝合，同Kessler-Tajima一样，用3-0或4-0不可吸收线缝合。不同的是，此缝合方法不在角落打结，而是同一根线置于临近肌腱的末端，这样只需要打一个结。
• 将缝合的丝线打结，完成掌中部分掌侧半腱鞘缝合，在打结后维持腕关节和手于屈曲位（图3d）

8.用6-0尼龙线修复屈肌腱鞘。

9 不可吸收线缝合皮肤切口。

10.用松软的敷料和夹板维持腕关节屈于30°，掌指关节屈于 60°。 

11.将患者转移至复苏室，并将手置于心脏以上的位置。

来源：《骨科关键技术》（第二版）。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。