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应聘全职及兼职编辑，发送简历至 chenlf@high-med.com 译者：江西省景德镇市第三人民医院消化内科 吴璋萱 杨 力 2021年2月，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）发布了非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIH）的内镜诊断与处理指南，该指南是在2015年版的基础上进行更新，内容主要侧重于急性NVUGIH患者内镜前、内镜下和内镜后的治疗，尤其是消化性溃疡出血患者的内镜诊断与处理，本文就其部分推荐意见，翻译如下： 内镜检查前处理 对患者进行初步评估和血流动力学复苏 1. ESGE推荐即刻评估急性上消化道出血（UGIH）患者的血流动力学状态，如血流动力学不稳定，应立即应用晶体液扩充血容量（强推荐，低质量证据）。 红细胞（RBC）输注策略 2. ESGE推荐血流动力学稳定的急性UGIH患者，如无心血管疾病史，采用限制性RBC输注策略，血红蛋白水平≤7 g/dL时输注RBC，输血后理想目标的血红蛋白浓度为7~9 g/dL（强推荐，中等质量证据）。 3. ESGE推荐血流动力学稳定的急性UGIH患者，如有急性或慢性心血管疾病史，可放宽RBC输注策略，血红蛋白水平≤8g/dL时输注RBC，输血后理想目标的血红蛋白浓度为≥10 g/dL（强推荐，低质量证据）。 患者风险分层 4. ESGE推荐采用Glasgow–Blatchford评分（GBS）在内镜检查前对急性UGIH患者进行风险分层，GBS≤1的患者其再出血、30天内死亡率或需住院干预的风险非常低，门诊内镜即可安全处理（强推荐，中等质量证据）。 抗血栓药（抗血小板药和抗凝药）的管理 5. ESGE建议以低剂量阿司匹林单药作为心血管疾病一级预防的急性UGIH患者，应暂时停用阿司匹林。在对其临床适应证慎重评估后，可重新启用阿司匹林（强推荐，低质量证据）。 6. ESGE建议以低剂量阿司匹林单药作为心血管疾病二级预防的急性UGIH患者，不可停用阿司匹林。由任何原因中断阿司匹林治疗的患者，应尽快（最好在3~5天内）恢复应用（强推荐，中等质量证据）。 7. ESGE推荐使用双抗血小板治疗（DAPT）二级预防心血管疾病的急性UGIH患者，不停用阿司匹林而停用第2种抗血小板药物，但也应尽快（最好在5天内）重新应用，并建议与心脏内科会诊（强推荐，低质量证据）。 8. ESGE不推荐急性NVUGIH患者在应用抗血小板药物期间进行常规血小板输注（强推荐，低质量证据）。 9. ESGE不推荐急性NVUGIH患者应用氨甲环酸（强推荐，高质量证据）。 10. ESGE推荐急性UGIH患者在应用维生素K拮抗剂（VKAs）期间停用抗凝药物（强推荐，低质量证据）。 11. ESGE推荐急性UGIH患者在应用维生素K拮抗剂（VKAs）期间，如血流动力学不稳定，可补充低剂量维生素K以及静脉输注凝血酶原复合物浓缩物 （PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP）（若无法获取PCC），但内镜检查无需延迟，必要时可进行内镜止血（强推荐，低质量证据）。 12. ESGE推荐急性UGIH患者在应用直接口服抗凝药物（DOAC）期间，应停用抗凝药物，但内镜检查无需延迟。对于严重的持续性出血患者，可考虑应用DOAC逆转药物或静脉注射PCC（强推荐，低质量证据）。 质子泵抑制剂（PPI）治疗 13. ESGE建议急性UGIH患者可考虑再内镜检查前应用大剂量静脉输注质子泵抑制剂（PPI），以降低内镜下征象分级，从而减少内镜治疗，但无需延迟早期内镜检查（弱推荐，低质量证据）。 生长抑素和生长抑素类似物 14. ESGE不推荐NVUGIH患者应用生长抑素或其类似物奥曲肽（强推荐，低质量证据）。 鼻胃/胃管抽吸和灌洗 15. ESGE不推荐急性UGIH患者常规应用鼻胃或胃管抽吸/灌洗（强推荐，中等质量证据）。 气管插管 16. ESGE不推荐急性UGIH患者在上消化道内镜检查前行保护气道的常规预防性气管插管（强推荐，高质量证据）。 17. ESGE推荐仅在特定的急性UGIH患者（即正在持续活动性呕血、因躁动或脑病而无法充分控制气道的患者），内镜检查前应行预防性气管插管以保护气道（强推荐，低质量证据）。 促动力药 18. ESGE推荐临床严重或持续性活动出血的UGIH患者在内镜检查前静脉给予红霉素（强推荐，高质量证据）。 内镜管理 内镜检查时机 1. ESGE推荐急性UGIH的上消化道内镜检查时机采用以下定义；相对于患者的就诊时间：急诊≤12h，早期≤24h，和延迟> 24h（强推荐，中等质量证据）。 2. ESGE推荐患者在血流动力学复苏后，应尽早（≤24h）行上消化道内镜检查（强推荐，高质量证据）。 3. ESGE不推荐行紧急（≤12h）上消化道内镜检查，其与早期内镜检查相较，患者的预后并未得到改善（强推荐，高质量证据）。 4. ESGE不推荐行紧急（≤6h）上消化道内镜检查，可能与患者预后差相关（强推荐，中等质量证据）。 5. ESGE不推荐以抗血小板药物、抗凝药物的应用或预定的国际标准化比值（INR）阈值作为定义或指导急性UGIH患者行上消化道内镜检查时机的指标（强推荐，低质量证据）。 全天候消化内镜资源 6. ESGE推荐精通内镜止血的消化内镜医生以及内镜技术经验丰富的护士作为内镜中心的值班人员，以实现24/7全天候内镜检查（强推荐，低质量证据）。 内镜诊断 7. ESGE推荐所有消化性溃疡出血患者应用Forrest（F）分级区分低危和高危内镜征象（强推荐，高质量证据）。 8. ESGE推荐消化性溃疡伴有喷血或渗血（分别为FIa和FIb）或非出血的显露血管（FIIa）的患者行内镜止血，这些病变持续出血或再出血的风险高（强推荐，高质量证据）。 9. ESGE建议消化性溃疡伴附着血凝块（FIIb）的患者可考虑行内镜下清除附着血凝块。血凝块清除后，任何已确定的潜在活动性出血（FIa或FIb）或非出血的显露血管（FIIa）均可行内镜止血（弱推荐，中等质量证据）。 10. ESGE不推荐消化性溃疡伴有平坦着色点（FIIc）或清洁基底（FIII）的患者行内镜止血，这些征象的不良预后风险低。在特定的临床情况下，患者可加快出院速度（强推荐，中等质量证据）。 11. ESGE不推荐应用常规多普勒内镜探头评估消化性溃疡出血的内镜征象（强推荐，低质量证据）。 12. ESGE不推荐在评估急性UGIH时应用常规胶囊内镜技术（强推荐，低质量证据）。 消化性溃疡出血的内镜治疗 13. FIa、FIb（活动性出血） （a）ESGE推荐活动性出血性溃疡（FIa，FIb）患者，考虑肾上腺素注射液与任一止血方法（接触式热凝或机械治疗）联合治疗（强推荐，高质量证据）。 （b）ESGE建议部分活动性出血性溃疡（FIa，FIb）患者，特别是溃疡面积>2 cm、可见血管>2 mm，或位于高危血管区域（如胃十二指肠，胃左动脉），或处于深凹/纤维化性溃疡，应考虑应用帽装夹内镜止血作为一线治疗（弱推荐，低质量证据）。 14. FIIa（非出血的显露血管） ESGE推荐溃疡伴非出血的显露血管（FIIa）患者，接触式或非接触式热凝、机械治疗或硬化剂注射可分别作为单一的治疗方法或可与肾上腺素注射液联合应用（强推荐，高质量证据）。 15. ESGE不推荐肾上腺素注射液作为单一的内疗法。如使用，应考虑与其他内镜止血方法联合应用（强推荐，高质量证据）。 16. ESGE推荐将持续性出血定义为常规止血方法难治的持续性活动出血（强推荐，高质量证据）。 17. ESGE建议常规止血方法难治的持续性出血患者，应考虑应用局部止血喷雾剂/粉末或帽装夹进行止血（弱推荐，低质量证据）。 18. ESGE推荐所有内镜止血方法均难以治愈的持续性出血患者，可考虑行经导管血管造影栓塞（TAE）。当本地无法实施TAE或TAE治疗失败后，可考虑手术治疗（强推荐，中等质量证据）。 19. ESGE建议考虑使用止血钳作为消化性溃疡出血的另一种内镜止血方法。（弱推荐，中等质量证据）。 内镜检查后管理 质子泵抑制剂（PPI）治疗 1. ESGE推荐接受内镜止血的患者以及未行内镜治疗的FIIb征象（附着血凝块）患者可考虑应用大剂量PPI治疗。 （a）内镜检查完成后，应以静脉推注的方式给予PPI治疗，然后连续输注（例如80mg，然后8 mg /小时），持续72小时。 （b）或可考虑大剂量PPI静脉推注（每天2次）或口服制剂（每天2次）作为替代疗法（强推荐，高质量证据）。 内镜复查 2. ESGE不推荐常规内镜复查作为NVUGIH管理的一部分（强推荐，高质量证据）。 复发出血的处理 3. ESGE推荐将复发出血定义为首次内镜止血成功后的再次出血（强推荐，高质量证据）。 4. ESGE推荐如有临床证据表明患者可能有复发出血的指征，应再次行内镜止血（强推荐，高质量证据）。 5. ESGE推荐尝试第二次内镜止血仍失败的患者，可考虑行经导管血管造影栓塞（TAE）。当本地无法实施TAE或TAE治疗失败后可行手术治疗（强推荐，高质量证据） 6. ESGE推荐有反复消化性溃疡出血临床证据的患者，应考虑应用帽装夹治疗。如第二次内镜止血仍失败，可考虑行经导管血管造影栓塞（TAE）。当本地无法实施TAE或TAE治疗失败后可行手术治疗（强推荐，中等质量证据）。 幽门螺杆菌 7. ESGE推荐继发性消化性溃疡的NVUGIH患者，在急性环境中下（内镜检查时）检测是否存在幽门螺杆菌（Hp），如发现Hp阳性则应适当应用抗生素进行治疗（强推荐，高质量证据）。 8. ESGE推荐Hp内镜检查阴性的患者，应再次检测是否存在Hp（强推荐，高质量证据）。 9. ESGE推荐成功根除Hp的文献（强推荐，高质量证据）。 双联抗血小板治疗与PPI联合治疗 10. ESGE推荐需持续应用双联抗血小板治疗（DAPT）的急性NVUGIH患者，应与PPI联合治疗（强推荐，中等质量证据）。 重启抗凝治疗[维生素K拮抗剂（VKA），直接口服抗凝药物（DOAC）] 11. ESGE推荐急性NVUGIH（如消化性溃疡出血）后仍需持续抗凝治疗的患者，根据血栓栓塞的风险，一旦控制出血应尽快恢复抗凝治疗，最好在出血事件发生后7天内或7天后不久。与维生素K拮抗剂（VKA）比较，口服抗凝药物（DOACS）起效更快（强推荐，低质量证据）。 12. ESGE推荐有NVUGIH病史且需持续抗凝治疗的患者，可考虑应用PPI预防胃与十二指肠疾病（强推荐，低质量证据）。 文献来源： Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021 Feb 10 Online ahead of print.
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