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便秘虽终因大肠传导失职所致，然影响其病变的原因甚多，临床表现亦各有所不同，故治法就不能一概攻下，应依据不同的病因和证候，选用不同的治疗方法。 《伤寒论》起始把便秘分为“阳结”与“阴结”，而后世又有所发挥。如张诘古说：“脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有风秘，有气秘，有冷秘，有热秘……”，张景岳认为“此五秘立名太繁琐，又无确据，不得其要，而徒滋疑惑，不无为临证之害也，不知此证之当辨者为二，则曰阴结、阳结而尽之矣。”他极力主张按仲景法，把便秘分为阳结和阴结两类。李东垣又强调了肾阴亏损在本病发病中的作用，《兰室秘藏》云：“肾主大便，大便难者，取足少阴。夫肾主五液，津液润则大便如常，若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥”。沈金鳌同样强调“大便秘结，肾病也。”后来我们通常分为实秘、虚秘两大类。 实秘（阳结）是指胃肠燥热所致的大便秘结，可分为热秘与气秘两型。 ★热秘——凡胃肠燥热而传导失职之便秘，即谓热秘。症见大便硬结，溲赤心烦，面赤身热，口干口臭，脘腹胀痛，舌质红，苔黄燥，脉滑数。 治宜清热润肠，本证若俱备阳明腑实证的主要症状即可用《伤寒论》诸承气汤或三黄汤（片）治疗，中病即止，后改用缓剂方，如麻子仁丸之类。若津液已伤，则需要加生地、元参、石斛。 ★气秘——凡肝脾气郁，大肠传导失职之便秘，即谓气秘。症见大便秘结，欲解不得，嗳气频作，胸胁痞满，少腹胀痛，纳食减少，苔薄腻，脉弦。 治宜顺气导滞，方选六磨汤（沉香、乌药、槟榔、大黄、枳壳、人参）主之，此方多为芳香走窜之药，中病即止放伤正气。若气郁日久化火者，症见口苦咽干，苔黄，可加丹皮、栀子、龙胆草等。 虚秘（阴结）是指脾肾虚损所致的大便秘结。可分为气虚、阴虚、阳虚之便秘。 ★气虚便秘——凡肺脾气虚，大肠传导无力之便秘，即谓气虚便秘。症见大便未必干硬，虽有便意而努挣乏力，甚则汗出短气，面色㿠白，便后神疲倦怠，舌淡苔白，脉沉无力。 治宜益气润肠，方选黄芪汤（生黄芪、鱼腥草、赤芍、丹皮、桔梗、瓜蒌、生大黄）化裁加减。若气虚明显者，可加党参、白术，以增补其气。 ★阴虚便秘——凡干涩难出，津液亏少，大肠失润之便秘，即谓阴虚便秘。症见大便秘结，努挣难下，状如羊屎，眩晕心悸，饮不解渴，舌红苔黄燥或无苔，脉沉细。 治宜滋阴养血润燥，方选润肠丸合增液汤加减。若因血少阴虚而烦热，口干少津，可加元参、何首乌等。此证与实证热秘较为相似，临床时应该灵活掌握“急则治其标，缓则治其本”原则。 ★阳虚便秘——凡脾肾阳虚，阴寒内结，大肠传导迟滞之便秘，即谓阳虚便秘。症见大便艰涩，小便清长，面色㿠白，四肢欠温，小腹冷痛，腰背酸冷，喜热畏寒，舌淡苔白，脉象沉迟。 治宜温阳通便，方选济川煎化裁加减，亦可选用半硫丸，以温通寒凝，而开闭结。 总之，治疗便秘必须分虚实，实证有燥热、气滞之便秘，虚证有气虚、阴虚、阳虚之不同。属燥热者宜清热攻下，气滞者宜顺气导滞；气虚者宜益气润肠，阴虚者宜养血润燥，阳虚者宜温阳通便。以上各种证型，临床上有时独见，有时并见，故治法也应灵活运用，如：气虚和阴虚、气虚和阳虚之便秘，往往可并见，临证宜根据偏虚的程度，分别采用益气养血、益气温阳等通便之法，不可一概攻下通便。 作者：青年中医李铎 |
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