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鼻渊亦名脑漏、脑渗，是指鼻窍时流浊涕，经年累月不止，如滴泉水，甚则涕出腥臭的一种疾病。常伴头额胀痛、鼻塞不利、香臭难辨等症状。中医认为多因六淫外袭，胆热上犯，脾经湿热，正气亏虚所致。 鼻渊最早见于《内经》，如《素问・气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛颊鼻渊；鼻渊者，浊涕下不止也。” 历代医家遵从《内经》鼻渊属热之论，从肺热、胆热犯脑立法，治疗以汤液内服为主。而李东垣恒认为“脾胃虚则九窍不通”，所订治疗鼻疾诸方均寓益气升清之法，对后世鼻渊从虚论治甚有启发。朱丹溪则注重痰，《证治准绳》则认为系“湿热痰积”和“肾虚所生”。 《景岳全书.鼻证》提出饮食所伤，以致湿热上蒸，形成鼻渊。 总之，中医关于鼻渊的认识基本不离《内经》原旨，又为历代医家补充和发展。 【病因病理】 肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭。此外，鼻与脾、胆、肾等脏亦有一定的关系，在病位上与脑相通，在经络上与手太阳、手足阳明及任督脉相连。故除鼻本身直接受邪外，凡属有关脏腑、经络病变，皆可影响于鼻而发生疾病。表现出不同证候。 涕为五液之一，正常者津津常润，起保护鼻腔的作用，如为邪热熏灼，则变为浊涕，发为鼻渊。其病因病理叙述如下： 01 风邪侵袭 风热犯肺，蕴热内蒸，热壅清道，则津液化浊，发为鼻渊。或因触冒风寒，甚则郁久化热所致，即朱丹溪所谓“暴起为寒，久郁成热”。 《医学正传》亦说：“触冒风寒，始则伤于皮毛而成鼻塞不通之候，或成浊涕，或流清汁，久而不已，名曰鼻渊。亦有外寒与内热相合而成。”01 胆热上犯 胆经素有郁热，随经隧上移于脑，热蓄于内，津液蒸浊下流，或复加外邪所致。 《医宗金鉴》曰：“胆经之热，移于脑髓，外因风寒凝郁火邪而成。”，同二日01 脾经湿热 酒食肥甘，辛辣；酿生湿热，上蒸清窍。 《景岳全书》认为鼻渊“多因酒醴肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上蒸津汁，溶溢而下。”01 正气亏虚 久病体虚，房室劳倦，肺、脾、肾之气不足，津液不得宣化，壅于空窍所致。如《脾胃论》说：“胃气一虚，耳、目、ロ、鼻俱为之病。” 《冯氏锦囊秘录》：“多涕或黄，或白或带血如脓状者，皆肾虚所致。”可知正虚每为外邪乘袭致病的重要内因。 综上所述，本病多始于风邪外袭，肺经蓄热，或与胆热、脾湿相合，风湿、热邪壅于鼻道，蒸灼津液，浊涕下流，形成鼻渊。 此时证属实热证。如调治失宜，或因正气不足，病情迁延日久、则可由实转虚，形成虚实夹杂。甚至表现虚寒证。常因感受各种刺激，导致病情加重，此时一方面由邪气之熏蒸，一方面因气不摄津而致浊涕不止。涕为人体之液，浊涕长流不已，必然伤阴耗气，甚则髓减脑伤，损及肺与脾、肾等脏器。 【诊查要点】 1．鼻渊主要症状为鼻塞，经常流带恶臭的浓浊鼻涕，常伴有头痛，不闻香臭；多为暴发，亦可渐起。缘于外感者，常伴发热恶寒、肢体酸楚等。涕出脓稠或由淸转浊。 尔后表虽已，而浊涕不止，或流黄水，或如臭脓。或如鱼脑或杂血水，点点滴滴，长流不止。遇外感则症状加重。病久正伤，可见头目眩晕，耳鸣脑响、虚烦不宁等证；相当于副鼻窦炎及某些鼻炎。2．鼻渊应与鼻鼽、鼻息肉及感冒相鉴别。鼻流清涕为鼻鼽，鼻流浊涕为鼻渊。鼻渊初发，可先流清涕，但旋即转浊。且肺气虚寒之鼻渊，虽涕清色白，亦不若鼻鼽之清稀，俱易鉴别；鼻息为鼻内生出赘物，色紫无皮，阻塞鼻道，妨碍呼吸，与鼻渊极易区别，但二者又可同时存在，应当留意感冒除鼻塞流涕外，必有恶寒发热、头痛、喷嚏、咳嗽等证，病程短，多不超过一周，但感冒失治亦可导致鼻渊。 【辨证施治】 鼻渊辨证首先要辨其虚实。一般暴起、初病、体质壮实者多属实证，久病、体虚、病情缠绵、时轻时重者多虚中夹实，纯虚者少。实证应分清风、湿、热的偏重，虚证要注意气虚、阴虚、阳虚的不同，同时还须辨别与脏腑的关系。鼻渊以热证为多，病久可以伤气，多与肺相关。 鼻涕的形色气味是辨证的重要依据。清涕为风寒及体虚卫气不固；粘黄涕多为风热或风寒化热；黄脓涕为热毒壅结；黄稠量多为湿热内蕴；臭涕多为热毒蕴藏、浊气弥漫；粘涕量多不断者，示脾肺俱虚，气不摄津，或脑渗为涕；涕中夹血，多为燥火上干，更应警惕癌变。 01 实证 1.热壅肺窍：临床常见鼻塞，香臭难辨，头额胀痛，鼻流脓涕，或先为清涕，旋即转浊，初起可有发热、恶风(寒)、身酸楚软，苔薄白或微黄，脉浮数。 治法：疏风清热、宣肺利窍；方以苍耳子散加味：苍耳子15克、辛夷12克、白芷10克、薄荷15克、杏仁10克、银花15克、连翘12克、黄芩10克、菊花15克，水煎服，1日1剂，连服7日为1疗程。 方析与加减：方中苍耳子、辛夷、白芷、薄荷、杏仁疏风宣肺利窍，银花、连翘、黄芩、菊花清解上焦风热。热甚者加石膏、知母、鱼腥草；涕多，加桔梗、贝母，若因风寒所致，初起尚未化热宜苍耳散加细辛、蒿本、防风、羌活疏风散寒。 2.胆热上犯：临床常见鼻涕脓稠，色黄而臭，鼻内红肿鼻塞，头昏脑胀，前额痛，口苦咽干，夜寐梦多，烦躁不安，大便干结，舌红苔黄脉弦数。 治法：清肝泻火，化浊通窍。方以龙胆泻肝汤加减：龙胆草12克、黄芩12克、山梔子15克、泽泻12克、木通15克、车前子12克、当归15克、生地20克、柴胡12克，水煎服，1日1剂，连服7日为1疗程。还可同时配服中成药藿胆丸。 方析与加减：龙胆草、黄芩、山梔以苦泻胆火，泽泻、木通、车前子导湿热下行，当归、生地养血，柴胡为肝胆引经药，使药达病所，胆火下泄不复熏灼清道，而鼻渊自已。藿胆丸以方中藿香行气化浊，猪汁降胆火，故有清胆泻浊之功，凡胆火上冲、浊涕淋漓量多而臭甚者用之尤验。 3.脾经湿热：临床常见涕出黄稠量多，鼻塞，头昏重，肢体困卷，脘痞纳差，口粘痰多，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 治法：清脾化湿，芳香通窍；方以丹溪鼻渊方合甘露消毒丹加减：苍术15克、胆南星8克、半夏10克、藿香15克、蒄仁10克、黄芩12克、连翘12克、辛夷15克、白芷12克；水煎服，1日1剂，连服7日为1疗程。 方析与加减：方中苍术健脾辟秽，胆南星、半夏燥湿化痰，藿香、蒄仁芳香宣化，连翘清湿中之热，辛夷、白芷辛宣通窍，适用于脾经湿热上蒸，以致津液成浊，鼻流脓涕之证。 02 虚证 1.肺气虚寒：临床常见涕清色白，量多无臭，但觉腥味，鼻塞不闻香臭，稍遇风寒则鼻塞流涕加重，气短，自汗，面色淡白，舌质淡，苔薄白，脉虚无力。 治法：益气温肺，散寒通窍；方以温肺止流丹加减：人参12克、细辛12克、荊芥15克、桔梗12克、鱼脑石10克、炙甘草8克；水煎服，1日1剂，连服7日为1疗程。 方析与加减：方中人参益气，细辛温肺散寒，荊芥祛风散邪，桔梗宣畅肺气，鱼脑石止浊通窍，炙甘草调和诸药。可加龙骨、诃子收敛止流，石菖蒲、路路通宣窍通络。若自汗、易感冒者还可加服玉屏风散。 2.脾气虚弱：临床常见涕多粘浊色白，久延不已，鼻塞不利，香臭难辨，头目眩晕，少气懒语，四肢倦怠，食少纳差，大便不实或溏泻，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。 治法：健脾益气，升清降浊；方以补中益气汤加减：党参20克、黄芪15克、白术12克、炙甘草8克、当归15克、陈皮12克、升麻15克、柴胡15克，水煎服，1日1剂，连服7日为1疗程。 方析与加减：方中党参、黄芪、白术、甘草补益中气，当归养血，陈皮调气，升麻、柴胡引清气上升，有补气升清之功，气充能摄津。若脾气亏虚者，加黄芪、大枣、益气扶正；外感风寒者加麻黄、防风、白芷、羌活、独活散寒透窍。 3.髓海不充：临床常见涕出脓粘或如鱼脑，涓涓不止，眩晕耳鸣，视力模糊、健忘多梦，腰脊酸软。阴虚则盗汗，颧红，咽干，舌燥，舌质红，苔少而脉细数。肾阳亏则面色苍白，形寒肢清，腰膝酸冷，舌淡而胖，苔薄白，脉沉细无力。 治法：补肾填精，益脑止涕；方药：肾阴亏虚可用六味地黄丸合生脉散；阴阳两虚可选用补脑丸。六味地黄丸擅养肾阴，合生脉散乃金水相生之意。虚火者可加知母、黄柏。补脑丸取人参、黄芪补气，鹿茸、熟地、萸肉、枸杞子、苁蓉、杜仲、菟丝子、五味子补肾填精，精足则能生髓，对久病髓海不充之鼻渊，用之有益脑止涕之功。 03 适用中成药 1、鼻炎丸：由苍耳子、辛夷、连翘、白芷、甘草、黄柏、知母、野菊花、桔梗、五味子等组成。每次3～4片，每日3次。用于急慢性鼻炎、副鼻窦炎，鼻流浊涕，眉棱骨痛等。 2、鼻炎康：由黄芩提取物、猪汁、藿香、扑尔敏组成。每次4片，每日3次，用于急慢性鼻炎、过敏性鼻炎。 3、辛芩冲剂：由细辛、黄芩、桂枝、荆芥、防风、苍耳、白芷、黄芪、白术、石菖蒲组成。每次1袋，每日3次。用于过敏性鼻炎、性副鼻窦炎，鼻流浊涕，鼻塞不知香臭，头痛目眩等 4、通窍鼻炎片：由黄芪、白术、防风、白芷、辛夷、薄荷、苍耳子等组成。每次5～7片，每日3次，温开水送服；用于肺气虚寒，外感风邪所致的急慢性鼻炎、过敏性鼻炎。 5、鼻渊膏：由川芎15克，鹅不食草15克，细辛3克，辛夷3克，青黛2克，冰片2克组成，共研细未，用麻油调成糊状，以棉花栓蘸药塞鼻中。用于鼻渊，鼻涕色黄而稠，头晕头痛，鼻塞不闻香臭等。 按语：鼻渊是鼻流浊涕不止的病证。其病属肺，涉及胆、脾、肾(脑)。证分虚实。暴起初病多实，久则由实转虚，而以虚实夹杂证多见。其病机总不外邪壅清道，蒸液下流，正气亏虚，不能固摄两端。邪实主要是风、湿、热为患；正虚有气虚、阴虚及阳虚之异。 辨证应分清虚实，治疗方能切中病机。祛邪以疏风、清热除湿、清热化浊为要，并注意解毒排脓，避免过于辛散。扶正首在益气，次在养阴，甚者补肾益脑；宣窍止涕为本病通用之法，无论虚、实皆可配用。 |
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