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导读呼衰、心衰、肾功能不全等急危重症，多见于现代临床ICU中，相比西医对症治疗，仲景少阴病诊疗效果卓著，本文余秋平教授串讲《伤寒论》少阴病篇，经验丰富，见解独到，裨益临床甚深，值得学习精研！后续将连载余师少阴病预后及方证讲解篇，敬请期待！ 余老师介绍自己学习经典的方法： 我研究伤寒三十多年，我研究伤寒可能和各位大家思路不一样，我早年是受岳美中老师的影响，就是读原文，咬文嚼字，反复临摹，反复临床。所以我一般不太看市面的书，我一辈子只研究伤寒金匮，看原著看原文，不看注解，是这样走的路，可能理解有自己的特点，可能不一定完全正确，大家在过程中如果觉得有什么可以探讨的不要紧，只要有利中医师的发展，有利我们继承好中医，都是好的东西。 不要怕提问，也不要怕为难老师，你为难了老师，为难了我，说明我这个理解有偏，说明我们有要进一步深挖的东西。 深入理解少阴病篇的重要性： 我为什么讲少阴病？因为我发现大家似乎对很多少阴病深层的东西理解不深透。我在ICU会诊，包括在外面会诊的一些疑难重病，有呼衰、心衰、肾功能不全等，效果很好。但如果没掌握好少阴病，本来应该是能治得好的，结果用错了，可能就是一条人命，这是我们对少阴病并没有认识到位，所以造成我们治疗上有些误会。 你想这个重病如果发生在自己父母身上、自己孩子身上，你自己亲人身上，这篇的意义就非常重大，一点错误都犯不得，错了之后就是一条人命，对了一条人命就救回来了。即使是ICU的病人也不是特别难治，只要我们药的质量好，西医的干扰不是那么多，ICU的病人效果也是很好的。 我觉得大家对少阴病的理解还是有需要继续深挖的地方，我想通过对少阴病重新的认识，讲一讲，看看我们怎么咬文嚼字去理解仲景，怎么跟仲景心领神会地去沟通，理解到位了才能真正地用起来。我的东西不一定十分正确，也有待完善。好，我们下面开始讲。 一、少阴病提纲证及辨证要点： 少阴病提纲证： 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281） 这是讲少阴病的一个整体感觉。少阴病有什么特点？ 第一是“脉微细” 不是所有少阴病病人都是脉微细，而是说病的本质是脉微细。脉微就是弱、没劲儿，是阳气虚的表现；细，就是阴血不足的表现，是全身阴阳气血都亏虚的状况。 第二个，精神状态“但欲寐” 病人得了病之后精神萎靡不振，老想睡觉，但有的病人还有阳浮的情况，虽然精神萎靡不振，老想睡觉，但想睡睡不着，比如干姜附子汤证就有这个特点。 【病例解析】 以前一个女病人，以便秘住院的。我们两个副主任医师会诊，看到便秘，用大承气汤治疗，病人服完后觉得效果非常好，大便痛快，但是刚泻完以后，又变便秘，大便更难下去。 她有精神萎靡不振，还老烦躁、失眠，舌红苔黄，似乎有热象，但脉微细，服药后脉变得浮弦劲有力，另外还有循衣摸床——她老摸被子边边角角。 这就是用了清火药、苦寒攻下药反而伤了全身的阳气，脉浮劲有力，舌红，烦躁，不得寐，完全是阳浮的情况。脉弦劲有力，其实是一种亡阳的现象，是一种危险的现象，所以我当时用的是茯苓四逆汤加龙骨牡蛎，吃了之后，很快由烦躁的状态转成困倦的状态，睡觉变的挺好，这大便也变的很好解。 这就是要掌握少阴病的整体特征，一个是全身呈现虚衰的状态，精神出现一个萎靡不振的状态，少数人还出现烦躁；再一个，脉是微细脉，沉弱无力脉，但我们要注意，很多时候病人脉反而是浮弦大有力的；这种病人还有一个特点，他们面色偏黑偏暗的占多数，但是少数人也有面红如妆，那是阳浮的情况。 少阴病主要特点是全身的阴阳两虚，以心肾阳气虚为特点，精神不振，脉没劲儿。跟我们后世说的肾亏和房劳要区别，虚劳的肾虚只是肾的精气不足，肾的阴阳不足，并没有到全身的虚衰、精神萎靡的状态。 少阴病主要是心肾的阳气不足，心主全身的阳气，肾是元阳的根本。但是不可能把少阴病所有的类型特点全包括进去，仲景只是说一个大概的、整体的一个感觉，没办法说太细，这是主要特点。 少阴病辨证要点： 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。（282） 少阴病心烦，欲吐不吐、自利口渴 少阴病起病之后，有心烦，欲吐不吐，这说明一个是全身阳气虚衰、精神萎靡不振，另外通过心烦，欲吐不吐（可以看到），有阳浮的现象，阳气不潜。“五六日，自利而渴者，属少阴”，自利，是自己下利，不是说其它的原因，急性下利，下利清谷；另外还有一个口渴，在这个病的过程中自己出现下利口渴的情况，属少阴。 为什么少阴病会口渴呢？ 因为全身阳气虚衰，下利一方面津液丢失，更重要的是阳气虚衰，不能把喝进去的水变成津液，蒸腾气化到口腔，像烧水一样，只有底下柴火旺，水变成蒸气，上去蒸馒头才蒸的熟，如果水只是咕噜咕噜，气没有上去，它止不了渴。 我们喝进去的水要解渴，必须要阳气充足，通过蒸腾气化，能把水变成津气到达了口腔才会解渴，到不了口腔，不能化成津和气就不能止渴。 “自利而渴属少阴”，那为何“自利不渴属太阴”呢？太阴脾胃跟舌本相连，太阴病阳气亏损程度不大，阳气还够，喝水很快就变成津气。但是少阴病是全身阳气尤其是下焦阳气虚，一定要足够的阳气才能蒸的上去，所以有自利而渴。“虚故饮水自救”，仲景怎么解释这个口渴呢，因为虚故，为什么虚呢，因为少阴的阳气太虚，饮水想止渴，但止不了，因为阳气不够，不能把冷水变成蒸气。 “小便色白”证少阴为真寒假热 再另外一个辨证要点，“小便色白”，小便是清利的，颜色是清的，这点也是很重要的辩证要点。为什么这样讲，因为它上面讲了“心烦”，又讲了“欲吐不吐”，这就是虚阳虚火，这种病还有一个特点，经常有失眠、烦躁，或者舌质是偏红的，甚至舌苔黄，有些热象，但是一看小便是清白的，那可以证明前面上面的火，完全是假的。 “小便白者，以下焦虚有寒，不能制水”这是下焦阳气虚，不能固摄，不能气化，没有蒸腾上去，直接流下去了。 所以这条是对提纲证的进一步补充：少阴病不仅是但欲寐，还可以见烦躁，也可以见虚火阳浮在上的特点，但是同时一定有下寒的特点，小便色白，这告诉你下寒的特点，口渴自利，这是下焦阳气虚，水蒸腾不上去，变成不了气化，也是下焦阳气虚的比较重，从这里这告诉你这点。 前列腺肥大,从少阴证温阳疗效好 我临床还有体会，少阴病的病人，不一定小便色白，有的病人是小便不利，小便黄、浑浊、无劲、阴囊潮湿，舌根部苔黄厚腻，似乎有湿热的情况，很多有前列腺炎的病人，还有些心衰的病人有这个特点。 你看老年前列腺肥大的病人滴滴答答没劲儿，用些温肾阳的药，一吃小便哗哗地流，原来小便黄、浑浊、气味大，一吃这个药小便变的特别有劲儿，而且特别清亮，舌根部苔也退下去了。 所以这也是下焦阳气虚，气化不了的原因，不能见小便不利，前列腺肥大（特别老年人）、阴囊潮湿、前列腺炎的病人，苔黄腻、小便黄、小便不利、脚气，就一定认为是湿热，按湿热治效果不好。 但有人说按湿热治有点效果，为什么？ 里面有些温阳的药，再加祛湿的药，有效果但是没显效，祛湿药伤了下焦阳气，部分抵消了温阳的作用。所以在很多老年性阴道炎、前列腺炎的病人，我们老想清湿热，湿热没去，水停在下焦，下焦的阳气肯定不足，哪个地方低洼，水往哪个地方流，哪个地方阳气虚才往那里走，所以这些慢性疾病的下焦病变，很多是下焦阳气虚，要用温阳药，效果非常好。比如一些妇科炎症的病我治的挺好，以附子汤为主加一两味，当归赤小豆直接捣散配合用，治疗慢性前列腺炎、慢性妇科炎症。 所以我们一定要学会去活用，历代大医家无一不是仲景的徒弟，建议大家今后看书只看伤寒金匮，不看教材，我们中医内科学、中医各科学都不看，看了当不了好大夫。 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。（283） 这个病人并不是脉微细，它是脉阴阳俱紧。 阴阳有多种意思 我理解是左右手，左手脉为阴，反映血分病变，右手脉为阳，反映阳气的病变。我是这样理解的，一直也是这样指导临床的。 第二个就是浮取为阳，重取为阴，寸为阳，尺为阴，这个大家都知道。现在好多少阴病的病人并不是脉微细，摸上去浮弦劲，特别有劲，左右手都特别有劲，这种病人是少阴病阴寒内盛、虚阳上浮，是一种阳浮的现象。 为什么脉阴阳俱紧，发汗就死？ 这种病人最怕汗出，一汗出就亡阳，所以这种病人千万不能用发汗的方法，不能说脉阴阳俱紧有在表，要找一找、求一求，病人有没有肾阳虚衰的特点，如果有但欲寐，有脸色晦暗，这个阴阳俱紧的脉千万不能发汗，这个人已经到了阳气虚衰，一发汗，阳气就要外越。脉已经特别弦劲有力的时候，有出汗都很危险，再用发汗药就可能出人命。少阳病148条说“少阴病不得有汗”，这种病阳气本来就很虚，你再一汗出，一点浮阳出去马上就要死人。 ICU的病人绝大多数都是少阴病，多半是少阴病兼杂其它的情况，一把脉感觉病人是实证，你怎么知道实证，他的脉阴阳俱紧，左右手脉还特别浮劲有力，这时候即使有表也不能发汗，一发汗就死人。仲景说的，“脉阴阳俱紧，反汗出者，此亡阳也”。 少阴咽痛，为阳浮虚火上升 这个病“属少阴，此法当咽痛”，这个咽痛也是虚火上升的情况，就是戴阳、阳浮的情况，而“复吐利”这是它真正脾肾阳气大虚的表现，这是真东西，是它真的本质的东西。 所以前面脉阴阳俱紧，跟它同时兼见，要特别小心，上面有些阳浮有火的情况，咽喉肿痛的情况千万（别按实证实火治疗）。 所以仲景整个伤寒论里只有四条讲舌，其它都不讲舌，舌特别容易出现假象。 舌象易出假象，虚火实火要分清 我曾经在广安门中医院，有个特别有名的老专家，看咳喘，病人挺多，他有个病人很奇怪，吃清火药，大便稀溏，但是舌红黄，干燥口渴，干得很厉害。这个病人看了很久，说这个药越吃越拉肚子，但是老专家说你看你舌这么红，还干燥还口渴舌红绛有火的现象，咽喉红肿明显，这是明显阳浮咽痛，而不是（实火），这个病也是脉浮弦劲有力，病人个下利、面色萎黄、精神不振，是真正的体质，是脾肾阳气虚的真东西，前面咽痛，舌红苔黄燥，咽喉疼痛红肿，这都是虚火上升，千万不能当实火治。 后来我用大量的附子之后脉就下来了，吃了附子反而口干燥舌红变得很湿润了，为什么，阴寒重的时候除了下寒的表现，还有虚火上升的特点，这个脉阴阳俱紧是阳气外浮的现象，里面阴寒太重，阳气外浮。 高血压的病人很多就是这样，面色通红、失眠、焦躁、烦躁不安，你这时候滋阴药是不行的，是里面阴太重了、阳浮的现象，你直接温阳，温阳后脉变软了，人还好睡觉，这种病千万不能当表证治疗，更不能当有火治。 二、少阴病治疗禁忌 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（285） 这一条很重要，凡是脉沉，都不可随便用发汗的方法，一般沉都在里，不在里实就是里虚。少阴病，这种精神萎靡不振的人，这种但欲寐的人，这种虚衰的人，如果出现脉沉数，是不能发汗的。 “脉细沉数”，是寒化证还是热化证？ 单纯从文字看不出来。因为我们临床发现很多寒化证，也是脉细沉数无力，越细越无力就越数，这是要虚脱的表现，阳气虚也有脉数，并且沉而无力。 但如果是脉沉细数还有劲，那可能是少阴的阴虚有热的情况，那更不能发汗。所以我们在临床上看病，如果发现病人脉数，数到促的感觉，甚至超过100次、120次，这种情况只能从虚证治，不能从实证治。 数得太快了，都是兼虚在里面，不管阳病还是阴病。阳明病篇特别讲了，阳明病脉滑数，用小承气汤，不能用大承气汤，即使大承气汤症状特别全，如果脉滑数，仲景也不敢用。为什么？数就已经露出了虚相，原文用小承气汤试吃一剂，看能不能转气，转气再治。 脉数要警惕，里面已经露虚了，不是开玩笑的。我们临床看病，脉数，越数就越虚，越数就越危险，千万不能乱治，你只能补，不能泻啊！更不能去发汗，因为病不在表啊，是正气浮在表，病完全在里，根本不能发汗！这里强调一个脉数，二个脉沉在里，都没有发汗的道理。 少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（286） 这种少阴病的外观、精神面貌的人，“脉微”，已经出现摸不到脉，微弱无力的脉，是不能用发汗的方法，为什么呢？本身已经亡阳，再一发汗，这不是促他死吗？这绝对发不了汗。 “阳已虚，尺脉涩弱”，如果是尺脉在涩弱的时候，那更不能发汗。“尺脉涩弱”，仲景想说什么？如果右尺脉涩弱，多是肾阳气虚衰，左尺脉涩弱，多半是有肝肾的精血不足，阴血不足。下法易伤脾阳，肾阳虚了，脾阳肯定不足，再下则伤精血，所以阴阳俱虚，死得更快。 脉微、尺脉弱涩，这两条有什么意义？ 我们到ICU会诊的时候，好多病人呼衰、心衰，虽然感染，咳喘、吐黄痰，但是这个病人如果脉沉细数，精神看着萎靡不振，面色晦暗，心衰呼衰，可能是少阴病的体质，这种情况不敢随便用发汗的药，麻杏石甘汤、越婢汤，清火、解表药要慎重。 再就是脉微，这种ICU的病人你看到他脉本身很无力的时候，不仅不能发汗，也不能用泻下的办法。我们要注意仲景只用一句“少阴病”就代替这种危重的病人，你见到这种脉，要高度警惕，只能补，不能泻。发汗的方法，泻下的方法都是非常非常危险的事情。 【名家简介】 余秋平，主任医师，中国中医科学院中医学博士后，南京中医药大学心内科博士，南京中医药大学伤寒专业硕士。余教授潜心研究中医经典近30年，对《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》和《脾胃论》等均有深入研究。对脉诊及中医望诊具有丰富经验，在临床上擅长运用经方治疗疑难大病及危急重症，例如心血管疾病、糖尿病、妇科疾病等，对诸多疾病的诊治有独到的经验。 |
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