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输尿管结石的中医急救医案之二

 昵称66569497 2021-03-03

​​一、医案

 

一中年男子前几天下腹部突然疼痛,到晚上十一点时左侧腰腹剧烈疼痛,痛到在地上打滚。急送市医院,检查结果为左侧输尿管水平结石,结石直径0.6cm,伴有左侧输尿管及左肾轻度积水。左肾小结石。住院期间曾反复打杜冷丁止痛,但疼痛反复不止。因不想手术,病人电话联系我们求诸中医。病人平时工作辛苦,常熬夜,三餐不太正常。饮食喜欢酸辣冷。大便正常,小便黄有泡泡。舌下小瘀,苔小黄。

 

我诊为湿热与血瘀夹杂,嘱急用下方:

 

金钱草50,海金砂30(包煎),琥珀10,鸡内金10,车前子30包煎,白茅根30,怀牛膝10,乌药10,路路通10,桃仁15(打碎),红花10,三付,水煎服,日一剂。(单位:克,下同)

 

一天后病人来诊,自述服上方一付,之后小便排出一小粒结石,疼痛立即消失。并带来结石给我看,其直径约米粒大。估计中药不但能排石,更能消融或粉碎结石。

 

二、辨证分析

 

学生问:老师这个药方疗效非常高,肯定是药证相应的。对于这样的急症,病人异常痛苦,西药又乏效,我们应该如何去思考呢?

 

我答:一方面,我们作为中医人,一定要对中医有信心。要相信,中医一定能治这个病。之所以我未能取得满意的疗效,不是中医不能,而是我的医术未精。

 

另一方面,有了信心之后,就要精确辨证,按证处方施药。其中信心是本,是关键。有信心然后再辨证,与没有信心,尝试着辨证,其结果是完全不同的。

 

信心足,辨证往往更精确,疗效更高;反之,若信心不足,甚至打心底不相信中医能取效,那又怎么会获得疗效呢?因为中医讲究“治神”,治神的要求之一,即医生有信心。医生有了信心,才能心神合一,并且与患者之心神相通相贯,这样的疗效当然极高。

 

越是急症,越是病人正遭受着极大的痛苦,作为中医人,越要有战胜疾病的信心。我在临床上遇到过无数次的急症,我相信中医,我用纯中医理念来指导临床实践,我取得了几乎百分之百的效果。

 

当然,除了汤药,我还用针灸。针灸擅长治疗急症,施术简单,取效却是最捷。作为中医人,一定要针药兼通,缺一不可。

 

问:我观察老师的处方,都是一些清热利湿的中药,兼有活血化瘀的,难道这是治疗输尿管结石的标准思路吗?

 

答:我认为,输尿管结石的核心病机主要有两个方面,其一是湿浊郁久化热;其二是脉络郁滞而为瘀血阻滞。结果就是不通则痛,热灼血络,小便色红。由此说,治疗输尿管结石,当从清利湿热与活血化瘀两个方面入手。

 

当然,结石通过输尿管向下排,这时结石处于动态,此时疼痛的性质及部位多变,其病机重在气滞。因此,需在以上两个思路的基础上,配合理气。理气的好处是,一则可以缓解输尿管的痉挛,使之扩张,促进输尿管蠕动,向下推挤结石;二则,理气可以消胀止痛。

 

我所用的药方中有乌药,即是理气之药。当然,此类药物还有很多,比如枳实、川楝子、厚朴、白芍等,都有类似的效果。

 

问:清热利热的中药主要是诸多药名带“金”的药物吗?

 

答:差不多吧。临床上我治疗结石,往往会用到这些药物。比如,此方用到了金钱草、海金砂、鸡内金,即是带“金”的中药。

 

鸡内金善化坚积。《医林集要》用治“小便淋沥,痛不可忍”;《医学衷中参西录》强调“凡虚劳之证,其经络被滞,加鸡内金于滋补药中,以化其经络之瘀滞,而病始可愈”。鸡内金用于结石病,主要用其磨石消积之功,为消食化痰之品,有云“痰生百病食生灾”,食积不化即为痰浊。

 

而鸡内金用于结石病常配金钱草、海金砂,三药合用称为三金汤,为专治结石的要方,

 

民间常用车前草来利尿排石,此方中我选择的是车前子,亦有利水排石之功。

 

当然,还有药名带“石”的,也能治结石。比如,石韦、滑石等等。

 

问:药方中用了桃仁、红花,这是活血化瘀的,那么用琥珀,是什么意思呢?

 

答:此方中我选择琥珀的原因很多。其一,琥珀有化石之功,但其力弱于诸“金”药;其二,琥珀有镇静安神的功效,能缓解疼痛;其三,琥珀还有散瘀止痛的效果;其四,琥珀还能利水化痰。由此说,此方中琥珀实在是一药多能。

 

我临床观察到,凡小便涩滞而痛,常喜在辨证方中加琥珀(有时配合用虎杖),疗效甚高。

 

问:膀胱结石若处于静止状态,往往没有什么不适症状。而一旦进入输尿管,由于结石与输尿管的粘连,以及结石在尿路中移动与梗阻,常引起腰腹疼痛,这时的主要辨证思路是什么?

 

答:动态结石的特点是疼痛,其疼痛多为突发性或阵发性;疼痛较剧,多为绞痛,或疼痛性质多变;疼痛部位移动,疼痛的轻重和发止与体位变化有关;疼痛伴有放射痛,或伴有间断性血尿。

 

这时我的主要辨证思路是:兼顾结石与疼痛,考虑湿热、血瘀、气滞三方面的因素。最好能三者兼顾。

 

排石,以“金”药或“石”药为主,兼有清利湿热之功;化瘀止痛以活血诸药为主,我常用的两位药是桃仁与红花,此二味药可用于周身任何一处血瘀,无处不到,无处不效,而且兼有止痛之功。理气则重点考虑乌药。

 

乌药味辛性温,是一味理气、解郁、散寒、止痛的佳品,对于胸腹胀满、气逆不顺之疼痛,用之最合。朱良春老中医用乌药治疗肾及膀胱结石所致之绞痛,取乌药30克,金钱草90克煎服,有解痉排石之功,屡收显效。朱老认为,乌药常用量为10克左右,但治肾绞痛需用至30克始佳,轻则无效。但此方我只用10克,效果亦为满意。

 

问:若病人未能及时治疗,导致疼痛很久,筋疲力尽,其痛隐隐,还能用此方吗?

 

答:还是可以用的。毕竟,致病的因素还在,方药要与证候相合。但久病气虚,亦当考虑在攻逐的基础上辅以补气之品。比如,可加生黄芪30-60克,根据病情需要来调整药量。

 

为什么要补气呢?一方面,结石停留必使气血阻遏,而结石的排出又必须依赖气血宣通来加以推动。故在清利湿热、活血化瘀、理气的基础上,必须伍以补气之品;另一方面,久病耗气,结石阻滞于输尿管,使气血运行不畅,往往伤气,气虚则无力宣通气血,亦无力促使结石溶化排出。

 

问:若体质盛者,病情紧急,又当如何配伍用药呢?

 

答:除三金汤主攻,配合活血化瘀和理气药之外,还可以配伍瞿麦、萹蓄、通草,以利水通淋;还可辅以薏苡仁、泽泻等健脾利湿;并加冬葵子、滑石等利尿滑窍,以畅通无阻……只有这样操作,才能有较大力量的排石作用。

 

病起之时,正气未弱,邪气炽盛,故可以重在攻逐。以上这些思路正可以迅速祛除病邪。

 

问:老师平时多用经方,药味不多。但观此方不是经方,且药味偏多,与经方完全不同。为什么改用时方呢?难道是经方不能治输尿管结石了吗?

 

答:我临床喜用经方,但不排斥时方。大体说来,我临床所用药方,其中八分经方,两方时方。以经方为主,但必要时也接受时方。以此案为例,即是标准的时方用法。

 

有人研究了中医治疗泌尿系统结石的中医论文,发现经方以五苓散为最多,其次为肾气丸。我认为这两个药方不太合适于输尿管结石的证候,因此就没有选择经方。

 

再者,近现代方剂中治疗结石的药方,用三金汤及排石汤最为普遍。三金汤主要由金钱草、海金砂、鸡内金、石韦、冬葵子、瞿麦等组成;排石汤主要由柴胡、黄芩、郁金、大黄、白芍、金钱草等组成,两方均具有清热利湿、通淋排石的功效。

 

有人所有中医治疗结石类疾病的医案,发现频次最高的中药为金钱草,其次为鸡内金、石韦、海金沙、牛膝等。这些药味都源于时方。因此说,相较于经方,时方无疑更为合适些。

 

问:老师临床治疗泌尿系结石还有类似的医案吗?

 

答:有的,而且很多。我观察到,中医治疗结石疗效非常高,往往药入痛止,甚至结石迅速排出。泌尿系结石如此,胆囊结石亦如此。这里提供数天前我的一则医案:

 

我们家阿姨的父亲突然下腹痛两天,自己担心有膀胱结石,但不肯去医院。阿姨希望我能开一个中药方,先缓解疼痛。

 

观察舌苔黄,考虑是湿热内滞,兼有膀胱气化不利,即处方:金钱草50,海金砂30,琥珀10,鸡内金10,车前子20,白茅根30,怀牛膝30,桑寄生10,续断10,乌药10,路路通10,水煎服。后得知,服药一付,诸症完全消失。观察一个半月,未曾复发。​​​​​​​​​​​

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