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高建忠:东垣尊古法立新方治腰痛

2021-03-03  wyfx100

李东垣《兰室秘藏·腰痛门》中载有如下一案:

川芎肉桂汤

丁未冬曹通甫自河南来,有役人小翟,露宿寒湿之地,腰痛不能转侧,两胁搐急作痛,已经月余不愈矣。《腰痛论》中说:皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛,间有一二证属少阳胆经外络脉病,皆去血络之凝乃愈。其《内经》有云:冬三月,禁不得用针,只宜服药,通其经络,破其血络中败血,以此药主之。

酒汉防己、防风(以上各三分),炒神曲、独活(以上各五分),川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术(以上各一钱),羌活一钱五分,桃仁(五个,去皮尖,研如泥)。

上㕮咀,都作一服,好酒三大盏,煎至一大盏,去渣,稍热,食远服。

医案中记载之病发于冬季,主症为腰痛波及胁痛且不能转身。病因为寒湿外侵,病程已月余,寒湿外侵,瘀血阻络,故治疗以祛风散寒除湿、活血通络为法。

组方以羌活、独活、防风祛风散寒除湿;当归梢、川芎、桃仁活血通络。苍术温燥寒湿,酒汉防己利湿除痹,佐羌活、独活、防风散寒除湿。肉桂温通血络,佐当归梢、川芎、桃仁活血通络。炒神曲温中助运,炙甘草调和诸药,酒煎温通脉络。

方中有一味柴胡,似与此案无关。它在这里是什么作用呢?

《汤液本草》中记载:柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”;羌活“太阳经本经药也”;防风“太阳经本经药也”;川芎“少阳经本经药”;独活“足少阴肾经行经之药”。

考虑到病变经络的不同,所以选药也不同。此外,李东垣在《脾胃论》中还提出,羌活、防风等风药有通行经络之用。而医案中的腰痛证属足太阳经、足少阴经、足少阳经病变,因此选用了羌活、防风、川芎、柴胡、独活诸药合用,针对足太阳经、足少阴经、足少阳经通经祛邪。

笔者又思考,本案为风寒湿痹,为什么要选川芎肉桂汤?可否用麻黄汤加减治疗?如麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤等。

麻黄、桂枝与羌活、防风相比较,前者长于治疗风寒痹,后者长于治疗风寒湿痹。风寒痹阻太阳经表,肺气被遏,可在麻黄、桂枝祛风散寒的基础上,加用杏仁宣降肺气;风寒湿痹阻太阳经表,脾运被困,可在羌活、防风祛风散寒除湿的基础上,加用苍术运脾化湿。

笔者进一步思考,假如临床中遇到的腰痛患者不单纯是风寒湿痹证,还有其他兼加症状,该如何治疗呢?若素有里热或邪郁化热,可加用黄芩或生地等清热药。若患者头痛较甚,疼痛部位在头后枕部,考虑少阴经头痛,可加用细辛;疼痛部位在前额部,考虑阳明经头痛,可加用白芷;疼痛部位在巅顶部,考虑厥阴经头痛,可加用川芎。

想到这里,笔者恍然大悟,羌活、防风、苍术、炙甘草,加生地、黄芩、细辛、白芷、川芎九味药恰是九味羌活汤。九味羌活汤是张元素的原创方,载于其学生王好古所撰的《此事难知》。书中指出:“以上九味虽为一方,然亦不可执。执中无权,犹执一也。当视其经络前、后、左、右之不同,从其多、少、大、小、轻、重之不一,增损用之,其效如神。”“九味羌活汤不独解利伤寒,治杂病有神。”

医案中川芎肉桂汤的处方,或可看作九味羌活汤的加减方。

因病症为腰痛而不是头痛,故不用细辛、香白芷,而用独活、柴胡,独活解利足少阴经,柴胡解利足少阳经。此案病证邪滞日久或有郁热,但此热并不是少阴心热,也不是太阴肺热,而是经络中湿热,故不用生地、黄芩,而用防己。防己治疗湿热痹,能“去留热,通行十二经”。案中防己酒制,且量小。如无热,则只取其“通行十二经之用”。方中川芎,既能祛风散寒,又有活血通络之功,加用桃仁、当归梢助其活血通络。时值冬三月,病症又属寒湿,故佐用肉桂温阳、炒神曲暖胃。

根据以上分析判断,川芎肉桂汤可以看作是九味羌活汤去细辛、白芷、黄芩、生地,加独活、柴胡、桃仁、当归梢、防己、肉桂、神曲而成。这种加减贯彻了李东垣主张的“临病制方”“随时用药”“引经报使”等组方理念,也是“易水学派”一贯主张的“古方新病不相能”的临证体现。

李东垣在《兰室秘藏·头痛门》中说:“方者体也,法者用也,徒执体而不知用者弊。体用不失,可谓上工矣。”川芎肉桂汤方是体,组方之法是用。

通过对李东垣尊九味羌活汤法,立川芎肉桂汤方治疗腰痛思路的分析,希望为后学提供些如何尊古之方,知医之法,治今之疾病的思路。

学方学法,方为体,法为用。学医学理,医为体,理为用。古方为体,知用才能与新病相能。

文章内容仅供思路参考,非中医药专业人员请勿试药

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