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关格是指脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见的病证。多见于水肿、癃闭、淋证的晚期。 《内经》最早提出关格之名，但一是指脉象，二是指病理，并非是指关格病。张仲景在《伤寒论》正式作为病名提出，认为关格是以小便不通和呕吐为主症的疾病，属于危重病候。如《伤寒论》中平脉法指出：“关则不得小便，格则吐逆”。 本节讨论是以小便不通兼呕吐的关格，若以大便不通兼呕吐者为主的关格，不属本节讨论的范畴。呕吐兼大小便不通属走哺。西医属原发性肾小球疾病（急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、隐匿性肾炎、急进性肾小球肾炎）、继发性肾小球疾病（狼疮肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病）以及梗阻性肾病、前列腺肥大等引起急慢性肾功能衰竭，可参考本节内容辨证论治。 【病因病机】 水肿、淋证、癃闭等病症反复发作，迁延日久，脾肾阴阳衰惫，气化失常，致湿浊毒邪内蕴，或感受湿浊毒邪，三焦蕴滞，毒瘀互结；而肾阳亏损，肾关因阳微不能开则尿少或小便不通；因湿浊毒邪蕴滞三焦，脾胃升降失司，湿浊上泛引起呕吐，最终病发关格。 本病慢性者表现本虚标实，其中以脾肾阴阳衰惫为本，浊邪内聚成毒为标；急性者多为湿浊毒邪蕴滞，瘀血内停。 关格的病机往往表现为寒热错杂，肾脾阴阳虚衰为本，可累及心肝同病，湿浊毒邪为标，标本之间可互相影响，使病情不断恶化，因而最终正不胜邪，发生内闭外脱，阴竭阳亡的变证。 【诊断与鉴别诊断】 1．诊断 （1）有水肿、淋证、癃闭等病史。 （2）临床出现呕吐、小便不通的主症。 （3）血生化，血尿素氮（BUN）≥28毫摩／升，血肌酐（Scr）≥707微摩／升，B超、CT检查也有帮助。 2．鉴别诊断 （1）走哺：主要指呕吐伴有大小便不通为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食、痰涎，也可带有胆汁或粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，类似于关格。但走哺属湿热证，其病位在肠；关格因脾肾阴阳衰惫，湿浊毒邪壅滞，其病位在肾，波及他脏，是以小便不通兼呕吐为主症。《医阶辨证·关格》说：“走哺，由下大便不通，浊气上冲，而饮食不得入；关格，由上下阴阳之气倒置，上不得入，下不得出。” （2）癃闭：主要指尿量减少，排尿困难，甚则小便不通为主症的一类病症，无呕吐症状，但癃闭可发展为关格，关格病重，癃闭相对较轻。 【辨证分析】 辨证要点 主要分清本虚与标实的主次，若以本虚为主者，应分辨阳虚还是阴虚，阳虚者进一步辨脾阳虚、肾阳虚还是脾肾阳虚，阴虚多见于肝肾阴虚。以标实为主者，应分辨湿浊之邪和瘀血，浊邪应进一步分湿热和寒湿。 治疗要点 关格的治疗应遵循《证治准绳·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则，所谓主是指关格的本，即脾肾阴阳衰惫，也就是治本当长期调理，缓则补之。所谓“客”是指关格之标，也就是浊邪和瘀血。因为浊邪为阴邪，最易伤阳，浊不去则阳不复，浊邪瘀久成毒，而且浊邪表现为标实，症状重，所以要尽快祛除，以减轻病人痛苦。治浊有降浊和化浊之异，降浊者使浊邪从大便出；化浊者，即化痰祛浊。 （一）脾胃亏虚，湿热内蕴 1．临床表现 小便短少黄赤，晨起恶心，偶有呕吐，腰酸膝软，疲怠乏力；面色晦滞，不思纳食，头痛，夜卧不安；苔薄黄腻而干燥，脉细数。 2．治疗原则 健脾益肾，清热化浊。 3．代表处方 无比山药丸合黄连解毒汤：黄连、黄柏、黄芩、栀子各10克。 4．加减应用 （1）本证型可加党参、黄芪、扁豆各20克，以健脾胃。 （2）尿少或小便不通，可合用滋肾通关丸。 （二）脾肾阳虚，寒湿内蕴 1．临床表现 小便不通，短小，色清，畏寒怕冷，下肢欠温；腹泻或大便稀溏，呕吐清水；苔白滑，脉沉细或濡细。 2．治疗原则 温补脾肾，化湿降浊。 3．代表处方 温脾汤合吴茱萸汤。温脾汤：制附子、人参、生甘草、生大黄、干姜各10克。吴茱萸汤：人参10克，吴茱萸3克，大枣5枚，生姜3片。 4．加减应用 （1）呕吐甚：加法夏、陈皮各10克。 （2）湿盛：加蔻仁、苍术、藿香各10克，砂仁6克（后下）。 （3）腹胀：加厚朴10克，木香6克（后下）。 （4）尿少或无尿：加车前子、茯苓各20克，泽泻10克。 （5）肾阳虚甚者，加巴戟天20克，肉桂5克（后下）。 （6）神识昏蒙者，可加服苏合香丸。 （三）肝肾阴虚，肝风内动 1．临床表现 小便短少，呕恶频作，面部烘热，手足搐搦；牙宣头痛，目眩；舌暗红有裂纹，少苔或黄腻或焦黑而干，脉细数。 2．治疗原则 滋阴补肾，平肝熄风。 3．代表处方 六味地黄丸合羚角钩藤汤。羚角钩藤汤：菊花、茯神、白芍、钩藤各20克，桑叶、生地、竹茹、生甘草各10克，川贝母3克（冲服），羚羊角片4克（代）。 4．加减应用 （1）临证时，可加枸杞子、石决明各20克，女贞子10克，以加强滋阴补肾、平肝熄风之力。 （2）临证时，可用水牛角代替羚羊角。 （3）本证型也可用天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。 （4）大便闭结：加生大黄10克（后下）。 （5）牙宣：生石膏20克，牛膝15克，知母10克。 （6）鼻衄：白茅根20克，栀子、仙鹤草各10克。 （四）肾病及心，邪陷心包 1．临床表现 小便短少甚则无尿，恶心呕吐，神志昏蒙，循衣摸床，或神昏谵语；胸闷，心悸或心前区疼痛，面及唇暗，四肢欠温；痰涎壅盛，苔白腻，脉沉缓。 2．治疗原则 豁痰降浊，辛温开窍。 3．代表处方 涤痰汤。 4．加减应用 （1）临证时可用涤痰汤煎送服苏合香丸。 （2）若狂躁惊厥者，加服紫雪丹。 （3）若汗多，面色苍白，手足逆冷；舌质淡，脉细微，阳虚欲脱，用参附汤加生龙牡各20克（先煎）。 （4）若汗多，面色潮红，口干舌红，脉细数，用生脉散或生脉注射液。 【其他疗法】 1．降浊灌肠方：生大黄、生牡蛎、六月雪各30克，浓煎100～150毫升，高位保留灌肠，每晚1次，连续10日为1疗程，休息5日，可继续下一个疗程。也可用生大黄、生牡蛎、蒲公英、槐角各30克煎汤，高位保留灌肠。 2．降氮汤：大黄、桂枝各30克，煎成150毫升，高位保留灌肠。 3．丹参20毫升，加入5%葡萄糖静脉滴注，每日1次，10日为1疗程。 4．针灸疗法 （1）脾肾阳虚者，可采用艾灸法，选肾俞、脾俞、关元，命门等穴，每日1次。 （2）肝肾阴虚者，可选肝俞、肾俞、水分、三阴交、涌泉等穴，针用平补平泻，每日1次。 5．饮食疗法 （1）新鲜成熟西瓜适量，绞汁服用，适用于湿热内蕴者，但糖尿病肾病肾衰者忌用。 （2）绿豆60克，白糖适量，煎汤服用，每日1次，适用于脾肾衰败、湿浊内蕴者。 （3）粳米50克，生姜20克，冬虫夏草10克，大枣10枚，同煮稀粥，每日1次，适用于脾肾阳虚、寒湿内蕴者。 【预防调摄】 1．积极治疗水肿、淋证、癃闭等原发病，是预防关格发生的关键。 2．优质低蛋白、低磷高钙饮食，控制植物蛋白的摄入，适当摄入优质蛋白（动物蛋白），根据肾功能损害程度，适当控制饮食蛋白质摄入量。 3．适当增加糖的摄入量，如用麦淀粉作主食。 4．保证维生素的摄入，多吃水果蔬菜。 5．注意保暖，预防感冒。（钟洪） |
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