从机构照顾到社区居家养老看我国老年福利服务政策的转变

摘要：机构照顾是我国老年福利服务的传统方式，自新中国成立以来经历了三个发展阶段，随着人口老龄化所带来的养老压力，养老机构面临着总量不足与床位利用率低的双重矛盾，机构照顾陷入了困境。社区居家养老以家庭为核心，以社区为依托，通过社会网络为老年人提供养老服务，兼具家庭养老与机构照顾的优点，它的优势日益凸显，成为老年福利服务的一种新模式。从机构照顾到社区居家照顾彰显我国老年福利服务政策在政策目标、政府责任、照顾内容与服务方式等方面发生了深刻的转变。

关键词：机构照顾；社区居家养老；老年福利服务；政策转变

中图分类号：C　913.7　文献标志码：A　文章编号：1008-3758（2012）06-0511-05

老年福利服务，是指国家和社会通过社会化的福利设施和福利津贴，根据老年人的特殊需求和老年人自身的特点，为老年人提供的特殊的照顾性的物质和社会服务，以满足老年人的生活服务需要，促使其生活质量不断得到改善的一种社会政策。在相当长的一段时期，我国老年福利服务以机构照顾为主，但随着人口老龄化的到来，老有所养面临着困难。按照联合国教科文组织的规定，一个国家的人口中如果60岁以上人口占总人口的10％，则表明该国进入了老龄化社会。中国老龄办发布的《2009年度中国老龄事业发展统计公报》显示，截至2009年底，我国60岁及以上老年人口已达到1.67亿，占全国人口总数的12.5％；80岁及以上高龄老人达到了1899万，占老年人口总数的11.4％，机构照顾面临着巨大压力。20世纪80年代以来，由于我国实行计划生育政策，家庭规模缩小，空巢家庭不断增多。全国老龄办2008年公布的《我国城市居家养老服务研究》显示，目前我国城市老年人空巢家庭（包括独居）的比例已达到49.7％，空巢现象严重，传统家庭养老已难以为继。

为解决人口老龄化和家庭空巢化带来的养老危机，我国借鉴英国社区照顾模式，开展社区居家养老服务，得到了社会的认可并在全国范围内推行起来。从机构照顾到社区居家养老体现了我国老年福利服务政策发生了深刻的转变。

一、机构照顾：我国老年福利服务的传统方式

1　老年人机构照顾的发展历程

机构照顾指老年人离开自己的家，到养老院、老年公寓、福利院、敬老院等机构中生活，由养老机构负责提供生活照料和护理的养老方式。我国老年人机构照顾经历了三个发展阶段：

（1）计划经济时期的老年人机构照顾。1949年中华人民共和国成立后，根据《中国人民政治协商会议共同纲领》的规定：“革命烈士家属和革命军人家属，其生活困难者应受国家和社会的优待。参加过革命战争的残疾军人和退休军人，应由人民政府给以适当安置，使其能谋生自立”。20世纪50年代政府在城市兴建福利院，收养“三无”老人、军烈属老人，以后又包括部分鳏寡孤独老人，民政福利制度逐渐形成。机构照顾的目标是“以养为主”，提供生活照料。社会福利院的经费开支由国家承担。截至1978年，民政部门办的城市老人院有663所，收养老人46309人。

（2）改革开放以后到20世纪90年代末，以“社会福利社会化”为标志的养老机构改革与探索阶段。1978年实行改革开放政策后，随着经济体制改革，企业福利萎缩，政府开始转变社会福利工作理念，1986年民政部提出了“社会福利社会办”的指导思想，1991年民政部提出了“社会福利社会化”的概念，开始了社会福利社会化的政策探索时期。20世纪80年代末国有养老机构达到1057所，共有床位91207张，收养老人74380人。到90年代伴随着社会福利社会化的探索，虽有少量民营养老机构出现，但没有明确法律地位。90年代末我国共有老年福利服务机构41　130所，床位899　891张，收养人员687　036人，其中民政部门办的社会福利院有1000所，床位83903张，收养65　670人，包括自费收养15964人；集体办的敬老院40130所，床位815988张（其中城镇街道办的床位402004张，农村集体办的床位413984张），收养621366人。

（3）2000年至今，养老机构社会化格局形成阶段。2000年，民政部等国家部委联合出台的《关于加快实现社会福利社会化的意见》指出：我国已经进入老龄社会，老年人口基数大，增长快，特别是随着家庭小型化的发展，社会化的养老需求迅速增长。为此，必须广泛动员和依靠社会力量，大力促进社会福利社会化。在《关于加快实现社会福利社会化的意见》的推动下，养老机构进入了社会化的转型时期。2006年，由全国老龄办等十部委联合下发的《关于加快发展养老服务业的意见》提出：积极支持以公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种方式兴办养老服务业，鼓励社会资金兴建适宜老年人集中居住、生活、学习、娱乐、健身的老年公寓、养老院、敬老院。至此，我国民营养老机构进入了较快的发展阶段。来自全国老龄办的调查数据显示，截至2008年，全国共有登记注册的民办养老机构4141所，养老机构社会化的格局初步形成。政府公办养老机构以收养“三无”、低收入和失能老人为主，社会办的养老机构主要收养自字费老人。民政部《2010年社会服务发展统计报告》显示，截至2010年底，全国共有各类老年福利机构39904所，床位314.9万张，年末收养老年人242.6万人。

2　机构照顾面临的困境

（1）服务质量不高，老年人入住意愿低。根据国务院办公厅印发的《社会养老服务体系建设规划》（2011—2015年）统计：目前我国有3　300万老年人生活不能完全自理，按照老年人口与护理人员配备比例3：1测算，需要养老护理员1000多万人，目前只有22万人，取得养老护理员职业资格证书的只有3万多人，养老服务人员专业化程度低，只能提供基本的生活护理，服务质量不高。大多数养老机构建在郊区，远离老年人生活的社区，实行封闭管理，无法满足老年人与家人、邻居、亲朋好友交流的愿望，老年人生活寂寞，精神得不到慰藉，老年人入住意愿低。宋宝安等人对全国14个省区的5　000位老年人进行的问卷调查显示，有95％的老年人选择了“共同居住和独自居住的居家养老”模式，只有5％的老年人选择了“机构养老”方式。

（2）养老机构总量供给不足与民营养老机构床位使用率低的矛盾并存。快速增长的老年人口使机构养老面临压力，据2006年《中国老龄事业发展白皮书》统计：全国城乡共有老年公寓、敬老院、老年福利院等养老机构39　546所，总床位149.7万张，收养老人1102　895人，我国养老床位总数仅占全国老年人口总数的1.59％，发达国家相应比例已达5％～7％，理论上我国现有的养老机构数量还存在很大的缺口，供给不足。同时民营养老机构床位空置率高，来自全国老龄办的调查数据显示，截至2008年全国共有登记注册的民办养老机构4141所，床位41万张，入住老人23万人，床位使用率57.8％。

随着我国老龄化社会的到来，为解决老无所养的矛盾，20世纪90年代末，我国开始探索居家养老模式。2001年民政部启动了“社区老年福利服务星光计划”，从2001年开始通过3年的时间从中央到地方将发行福利彩票的福利金的80％（40亿～50亿元）在社区建设了2.3万个“星光老年之家”，为居家养老服务提供了设施载体。2006年全国老龄办等十部委在《关于加快发展养老服务业的意见》中指出：要逐步建立以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的养老服务体系。2008年全国老龄办等十部委在《关于全面推进居家养老服务工作的意见》（以下简称《意见》）中指出：开展居家养老服务要依靠政府和社会力量，依托社区，为居家老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面的服务。在此背景下，社区居家养老模式开始在全国各地推行起来。

二、社区居家养老：我国老年福利服务的一种新模式

1　社区照顾的含义

社区照顾始于20世纪50年代的英国，是英国福利国家框架下的一种社会政策。在福利政策鼎盛时期，英国对无人照料的老年人及心理和身体有残障的人实施住院式照顾，政府兴办福利院舍，集中照料这些人，但这种院舍式照顾使受助人“与世隔绝”，产生了很多消极后果。面对高福利政策下的财政压力以及社会上“去机构化”的呼声，英国政府开始倡导社区照顾。英国的社区照顾指动员社区资源，运用社区支持网络，让有需要照顾的人士居住在自己家里，生活在自己的社区中，又能得到适当照顾的模式。社区照顾包括“在社区内照顾”和“由社区照顾”两层含义。“在社区内照顾”是指需要照顾的人士在社区内的小型服务机构或住所中，接受专业工作人员的照顾，包括由政府、非政府机构所提供的服务；“由社区照顾”指由家人、邻里及志愿者所提供的照顾，包括了整个社区资源的动员。到20世纪70年代，社区照顾在英国发展起来，20世纪90年代，英国发布了《社区照顾白皮书》，指出要在社区内对老年人提供服务和供养，以便使他们尽可能过上独立的生活。现在社区照顾已代替机构养老成为英国老年人安度晚年的主要方式。

2　我国社区居家养老的形式

起源于英国的社区照顾模式集中了包括正规服务、社区服务及社会支持网络等资源在内的特征。随着我国老龄化社会的到来，借鉴英国社区照顾的经验，我国提出了居家养老服务模式。《意见》指出：“居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式，它是对传统家庭养老模式的补充与更新。”我国社区居家养老的特点是政府主导，社区参与，社会支持；照顾形式以居家上门照顾为主，社区日间照顾为辅。照顾形式包括：

（1）日间上门服务。《意见》要求对生活不能自理的老人实行上门包户服务，具体做法有三种：一是政府购买服务，对符合政策规定的老人由居家养老服务员实行上门服务，服务内容包括代买生活用品、代做饭食、清理卫生、陪同聊天等。现在政府购买居家养老服务已在全国推行，各地有针对性地为独居老人、空巢老人、高龄老人、病患老人、低保老人或“三无”老人等“重点”老人提供这种服务。二是对有支付能力的老人，通过自费购买服务的方式由居家养老服务机构协助选择服务人员上门服务。三是社区居委会组织邻里志愿者对社区内需要照顾的老人实行上门包户服务。

（2）应急呼叫服务。《意见》要求依托社区信息平台，为居家老年人建立应急呼叫系统。这是一种智能化的信息技术系统，老人需要帮助时只需按下家里电话上安装的特定按钮就可以向相关的呼叫服务中心发出求助信号，包括120急救中心、市民服务热线、社区卫生服务中心、社区服务站等，从而得到及时的帮助。这种系统的照顾是全天候的和全方位的，能够有效解决居家老人的生活照料问题和安全事故预防问题。

（3）社区日间照料服务。这是一种只在白天开放的照料站服务，老年人可自由进出建在社区里的照料站，自主选择无偿或低偿的服务项目或参加活动。《意见》指出：要建立和完善社区居家养老服务网络，吸引生活自理老人走出家门到社区为老服务设施接受服务和参加活动。照料站有的是利用2001年民政部启动的“社区老年福利服务星光计划”建设的“星光老年之家”，有的是地方政府新建或改建的示范性社区日间照料中心。照料站有社区工作人员、公益性岗位人员及志愿者，他们为老人提供午餐服务、文体娱乐、医疗保健、精神慰藉和法律咨询等多方面的服务，满足老年人多样化和个性化的服务需求。

（4）社区托老机构服务。这是一种设在居民小区内的小规模的养老机构，也叫社区托老所。《关于加快发展养老服务业的意见》指出：政府要鼓励下岗失业人员创办家庭养老院、托老所，开展老年护理服务。托老所的照顾方式有三种：日托式，老人白天入托解决日间无人照顾问题，晚上回家享受天伦之乐；临时式，子女临时有事，老人无人照顾短暂入托；长期式，老人住在托老所里，托老所负责照顾。社区托老所可以为老年人提供就近方便的生活照料服务，同时充满了人文关怀，能满足老年人精神交往的需求，这是社区养老机构的优势。

三、我国老年福利服务政策的转变

从机构照顾到社区居家养老凸显我国老年福利服务政策发生了深刻的转变。这种转变体现在以下几个方面：

1　政策目标的转变

由“以养为主”转变到“以人为本”。机构照顾的目标是“以养为主”，主要提供生活照顾，统一化的管理无法满足老年人个性化的生活需求，老年人要改变自己已有的生活习惯以适应养老机构管理的需要，让老年人感觉不自由，没有“家”的感觉。社区居家养老是以满足老年人的需求为中心，在尊重老年人意愿的前提下，通过整合社会福利资源为老年人提供所需要的服务，使老年人在社区熟悉的环境中，可以保持原有的生活习惯以及维持正常的社会交往关系，最大限度地帮助老年人在社区里过正常的生活，避免了机构照顾给老年人带来的依赖感以及封闭管理所带来的孤独感，有利于增强老年人的独立性与自主性，体现的是“以人为本”。社区居家养老契合了我国老龄事业确立的“老有所养、老有所医、老有所学、老有所乐、老有所为”的工作目标。

2　政府责任的转变

政府从直接提供养老服务转变到提升社区养老服务功能上来。计划经济时期政府通过民政部门的福利院直接提供养老服务，排斥社会力量的参与。20世纪80年代，随着社会福利社会化政策的实施，民营养老机构开始参与提供养老服务，养老机构获得了较快发展。但机构养老面临着两难的困境，一方面客观上现有的养老机构总量无法满足日益增长的养老需求，另一方面主观上老年人不愿意入住养老机构。为满足老龄化社会的养老服务需求，《意见》指出居家养老服务是破解我国日趋尖锐的养老服务难题的重要举措，要求居家养老服务坚持以人为本、依托社区、因地制宜和社会化方向。我国从90年代开始探索居家养老服务，在社区居家养老模式中政府由直接提供养老服务转变到以提升社区养老服务功能上来，政府对社区福利设施建设给予资金投入，购买社区居家养老服务，通过政策引导动员社区资源为居家老人提供服务。政府的责任向养老服务社会化方向转变。

3　照顾内容的转变

由单一的生活照料转变到满足老年人多样化与个性化的服务需求。老年人的养老需求包括生活照料、医疗护理和精神慰藉。2008年，由全国老龄办发布的《我国城市居家养老服务研究》显示，我国城市中48.5％的老年人有各种现实的养老服务需求，其中需要家政服务的占25.22％，需要护理服务的占18.0％，需要聊天解闷的占13.79％，需要法律援助服务的占2.25％。机构照顾只能为老年人提供生活照料，服务内容单一，服务质量不高。社区居家养老通过社会化服务网络的支撑，可以为老年人提供生活照料、医疗保健、健身娱乐、心理疏导、法律咨询、参与社会等多样化的服务，能有效满足老年人多样性与个性化的养老需求，有助于提升老年人的生活质量。

4　服务方式的转变

由集中的院舍供养转变到分散在家享受居家养老服务。机构养老要求老年人离开自己的家到养老院里进行集中供养，入住的老人孤单寂寞，无法从家人邻里那里得到精神慰藉，容易产生心理问题。社区居家养老以家庭为核心，以社区为依托，通过社会化服务网络为居家老人提供养老支持，老年人居住在自己的家里，不离开所生活的社区就可以享受到所需要的服务。服务形式包括上门服务、包户服务、日间照料、机构住养、紧急援助等，服务方式多样化。高龄独居等符合政策规定的老人可以享受居家政府购买服务，社区可以动员社区内的资源对需要照顾的老人实行包户服务，生活能自理的老人可以走出家门到社区日间照料中心接受服务和参加活动，社区托老所可以为无人照顾的老人提供日托或短托照顾。社区居家养老以老年人的需求为导向，形式多样，覆盖面广，灵活便利，经济可行，能最大限度地惠及居家老年人的养老需求。