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早读 | 5分钟带你掌握:臀上皮神经卡压综合征诊治要点!

2021-03-04  wyfx100





之前跟硕导(彭宝淦教授)出门诊,一个30多岁的女性患者印象深刻,她主要是右腰部及臀部不适2周余,导师给她查体,有明显的压痛点,且按压时明显从腰部向臀部放射样刺痛,当时导师给出的诊断是“臀上皮神经炎”。卧槽,这是什么玩意头?什么鬼东西?说实话,鄙人才疏学浅,当时真没有听过这个诊断,也不知道什么是臀上皮神经。赶紧拿起手机,记住这个“来自天国”的诊断。

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近期想到这个事,查阅文献,才知道,其实它也挺常见的。臀上皮神经炎也被称之为“臀上皮神经损伤”、“臀上皮神经卡压综合征” (superior cluneal nerve entrapment)。国内多称之为“臀上皮神经炎”,而国外则多称之为“臀上皮神经卡压综合征”,我认为“臀上皮神经卡压综合征”这个名称更贴切、更符合实际。

临床上,很多这样的患者,误诊为腰椎间盘突出症,而按照腰椎间盘突出症治疗一般效果不佳。而我国认识这个疾病的大多数是中医骨伤科或康复理疗科,而西医脊柱外科很多医生(比如我)却对这个疾病认识较少。

图示:中国知网检索”臀上皮神经炎“,大多数的文章发表在中医相关方面的杂志,且非重点主流杂志

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图示:Pubmed检索 superior cluneal nerve entrapment

解剖

介绍这个疾病前,我们首先了解下臀上皮神经(superior cluneal nerve)的解剖。

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图示:臀上皮神经是由L1-3脊神经后外侧支组成的,从胸腰筋膜穿过到达臀上皮肤。

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图示:臀上皮神经和臀中皮神经

臀上皮神经是由L1-3脊神经后外侧支组成的,从胸腰筋膜穿过后于髂脊平面(大约相当于系腰带水平)到达皮下,分布于臀上部、髂嵴周缘及大粗隆的皮肤。由于各支在行程中穿过坚厚的腰部肌层与胸腰筋膜,并通过骨纤维隧道跨过坚硬的髂骨嵴后,到达臀上部,因此臀上皮神经容易受到伤害。

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图示:臀上皮神经由L1-3的后支组成(dorsal rami L1,2,3)

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图示:臀上皮神经可分为3支

臀上皮神经主要分三支,内侧支、中侧支和外侧支,穿过髂骨嵴的内侧支距后正中线约7-8cm,距髂后上棘约6-7cm。这个解剖距离很重要,找压痛点时,后正中线及髂后上棘是个很好的解剖标志。

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图示:臀上皮神经经髂骨嵴通过,其内侧支距髂后上棘约8cm

在臀上皮神经的3支中,又以内侧支和中侧支容易被卡压,类似于碗管综合征中正中神经被卡压一样,容易出现神经支配区疼痛、麻木或感觉迟钝或痛觉过敏。

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图中:PSIS为髂后上棘,Osteofibrous tunnel 为骨纤维通道

臀上皮神经卡压综合征

据文献报道,臀上皮神经卡压综合征是腰痛和臀部疼痛容易忽视的一个原因,其在腰痛病人中的发生率为1.6%–14%,最早由Strong和Davila在1957年提出。

臀上皮神经卡压综合征

病因:

国内报道,劳损(反复扭转腰部)和外伤(猛烈向健侧弯曲腰部)是最常见的原因。但国外文献报道,很多臀上皮神经卡压综合征患者并无明显外伤史。然而,取自体髂骨时易损伤臀上皮神经(后面推送会详细介绍),同时,胸腰段骨质疏松性压缩性骨折患者引起的后凸畸形常伴有臀上皮神经卡压综合征。

临床表现:

臀上皮神经卡压综合征患者主要表现为臀上皮神经支配区的臀上部疼痛、麻木和感觉减退,少数向大腿后外侧放射,但其腿部疼痛多不超过膝关节平面,应与腰突、梨状肌综合征引起的坐骨神经痛相鉴别。同时,很多患者会主诉臀上部烧灼样感觉过敏。其多伴有腰痛,但其腰痛处于一侧,而脊柱正中无任何症状或体征(腰突可引起脊柱正中疼痛和压痛)。弯腰起坐、穿低腰牛仔裤或腰带较宽会加重上述症状。

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图示:臀上皮神经卡压综合征卡压处及疼痛部位

体征:

在臀上皮神经经过髂骨嵴处有明显压痛点(trigger point),并向臀部放射疼痛,有时可触及髂周条索状结节。触诊时需先定位髂后上棘,沿髂后上棘向外约6-7cm,且后正中线向外7-8cm可定位到压痛点,这对明确诊断臀上皮神经卡压综合征非常重要。Tinel征可阳性,可查及臀上部感觉减退或痛觉过敏,但肌肉收缩运动无影响,取坐位或弯腰时患者疼痛加重。

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图示:髂后上棘

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图示:定位髂后上棘

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图示:定位压痛点

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图示:压痛点的放射痛

辅助检查:

臀上皮神经卡压综合征患者X、CT和MRI多无明显异常,但可排除腰突、骨折、肿瘤等引起腰臀部疼痛。肌电图可辨别脊神经根性或臀上皮神经性疼痛。高分辨彩超可见髂周软组织及肌纤维带增厚,同时可探及臀上皮神经被卡压。

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图示:黄色箭头指向为臀上皮神经的内侧支,TIF为胸腰筋膜,PIC为髂后嵴,ES为竖脊肌,GM为臀中肌,*为纺锤样低回声病变

治疗:

首先是保守治疗,药物(非甾体抗炎药)、理疗、针灸、按摩等保守治疗,但大多数患者需要压痛点(tigger point)阻滞封闭治疗,即可诊断也可达到治疗目的,一般应用利多卡因/布比卡因和激素的混合液注射,可反复注射,但不能超过三次,在超声导向下定位更准确。少数患者经封闭治疗效果不佳,可局麻下行臀上皮神经松解术,文献报道,效果明显,且长期随访(3年)无复发。

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图示:注射方式。在无菌条件下,将针插入距压痛点1cm处,并以与皮肤成30度的锐角向触发点深进2cm。

参考文献:

Isu. Neurospine 2018;15(1):25-32.

Bodner. Pain Physician 2016; 19:197-202

Lu. Clin Orthop Relat Res 1998;347:224-8.

Maigne. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:1156-9

Tubbs. J Neurosurg Spine 2010;13:356-9.

Morimoto. J Neurosurg Spine 2013;19:71-5

Ermis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2011;24(3):137-44

(No.46)  2018.10.29

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